Сосуды4 Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей

  • 3 апреля 2018 г. 12:39
Сосуды4 Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей

Анатомия

Выделяют поверхностную и глубокую системы вен нижних конечностей.

Глубокая венозная система расположена подфасциально. Глубокие вены сопровождают соответствующие артерии. Их топография более постоянна, чем поверхностных вен. Глубокие вены связаны между собой коммуникантными венами.

Подкожные вены, в основном, идут над фасцией, отделяющей мышцы от подкожной клетчатки, за исключением проксимального отдела малой подкожной вены, и не сопровождаются артериями.

Системы глубоких и подкожных вен связаны между собой перфорантными венами.

Глубокие вены нижних конечностей

Парные глубокие вены подошвы и тыла стопы сопровождают одноименные артерии. Эти вены образуют две глубокие дуги - тыльную и подошвенную. Поверхностные и глубокие дуги связаны многочисленными анастомозами.

Из медиальных подошвенных вен формируются задние большеберцовые вены. Они начинаются позади медиальной лодыжки и являются самыми развитыми магистралями голени. В проксимальных отделах голени в задние большеберцовые вены впадают малоберцовые вены, собирающие кровь из латеральных подошвенных вен. Малоберцовые вены начинаются позади латеральной лодыжки малоберцовой кости, поднимаясь вверх, проходят латерально от задних большеберцовых вен, близко к малоберцовой кости. Системы задних большеберцовых и малоберцовых вен в нижней трети голени сообщаются между собой посредством соединительной ветви, расположенной на 4-6 см выше суставной щели голеностопного сустава. В средней и нижней трети голени наиболее широкие отделы малоберцовых и задних большеберцовых вен располагаются в пределах голено-подколенного канала Грубера, где также анастомозируют между собой. Согласно классическим представлениям об анатомии вен голеней, наиболее часто встречаются парные задние большеберцовые вены, однако, по данным некоторых авторов, только у 15% здоровых людей они парные, у остальных может наблюдаться одна, три и даже четыре-пять задних большеберцовых вен. 

Из тыльной глубокой дуги формируются передние большеберцовые вены. Перейдя на голень, вены направляются по ходу одноименной артерии и проникают через межкостную перепонку на заднюю поверхность голени. Эти сосуды на всем протяжении прилежат к плотным недеформируемым образованиям.

Отдельная группа вен, также относящаяся к системе глубоких вен, называется суральными мышечными венами. Они расположены в толще камбаловидной и икроножной мышц (соответственно камбаловидные и икроножные вены), имеют большой диаметр (до 10 мм) и тонкую стенку, обильные связи с внутримышечными венами и поверхностной венозной системой. Диаметр внутримышечных вен может значительно превышать диаметр артерий. В 1956 г. Dodd и Coctt предложили термин "венозные синусы голени". Эти вены являются важным звеном венозного кровотока и элементом мышечно-венозной помпы голени. По данным многих авторов, расширение, патологический дренаж и тромбоз суральных мышечных вен играют существенную роль в патогенезе хронической венозной недостаточности. Травматические повреждения суральных вен вызывают последующие тяжелые поражения глубоких магистралей, здесь могут локализоваться бессимптомные и эмбологенные тромбы.

В икроножной мышце выделяют венозные синусы медиальной и латеральной головки.

Синусы медиальной головки формируются 4-5 магистральными стволами, которые в верхней трети голени сливаются в один ствол (медиальная икроножная вена) и впадают в подколенную вену, чаще всего на уровне суставной щели. Диаметр медиальной икроножной вены в самой широкой части, на границе верхней и средней трети своей длины, составляет 5-10 мм.

Синусы латеральной головки икроножной мышцы формируются в средней трети голени 2-3 стволами. Сливаясь в один ствол. они образуют латеральную икроножную вену и дренируют кровь в подколенную или задние большеберцовые вены, как правило, на 1-1,5 см дистальнее впадения стволов синусов медиальной головки. Диаметр латеральной икроножной вены е 2-3 раза меньше медиальной и в среднем составляет 2-3 мм.

Икроножные вены могут впадать общим устьем в подколенную вену, формируя острый угол. Возможен вариант впадения икроножных вен в сафено-поплитеальное  соустье. Протяженность отрезка икроножных вен, лежащего вне мышц, в среднем составляет 1-4 см, общая длина вен - 8-10 см.

Анатомия синусов камбаловидной мышцы более вариабельна. Внутримышечные вены камбаловидной мышцы могут иметь магистральную форму строения, образуя 2-4 основных коллектора и сетевидную форму, представленную 8-12 одиночными или парными стволами с многочисленными связями между собой. Промежуточная форма включает признаки магистральной и сетевидной, когда, помимо 1-2 крупных венозных стволов, определяется 5-8 коротких одиночных стволов. В верхней трети камбаловидной мышцы венозные коллекторы открываются в 2-4 коротких ствола, впадающих под разными углами в прилежащие задние большеберцовые и малоберцовые вены и, значительно реже, в подколенную вену сразу над местом слияния берцовых вен.

Подколенная вена - короткий ствол. образованный слиянием глубоких вен голени, располагается в подколенной ямке. В нижней части вена расположена медиально по отношению к подколенной артерии, в проксимальных отделах она занимает задне-латеральную позицию, входит в приводящий канал, где переходит в поверхностную бедренную вену.

Подколенная вена может иметь три варианта формирования своего ствола:

При первом типе ствол подколенной вены формируется в центре подколенной ямки выше уровня суставной щели.
При втором типе ствол подколенной вены образуется ниже суставной щели.
Третий тип формирования подколенной вены характеризуется ее началом в верхней трети голени.

Подколенная вена принимает парные вены коленного сустава, суральные вены и малую подкожную вену.

Бедренная вена сопровождает одноименную артерию в приводящем канале, а затем в бедренном треугольнике проходит под паховой связкой в lacuna vasorum, где продолжается в наружную подвздошную вену. От подколенной вены до места впадения глубокой вены бедра бедренная вена называется поверхностной. Глубокая бедренная вена - самая крупная ветвь бедренной вены и впадает в нее на 6-8 см ниже паховой связки. Поверхностная бедренная вена только в 62% случаев является непарной, тогда как в 21% случаев она удваивается в дистальном сегменте, в 13% находят множественные бедренные вены и в 3% наблюдают полное удвоение поверхностной бедренной вены. Обычно поверхностная бедренная вена имеет 3-5 клапанов. Проксимальнее впадения глубокой вены бедра и до наружной подвздошной вены бедренная вена обозначается как общая бедренная вена, она расположена медиально по отношению к одноименной артерии.

Наружная подвздошная вена является непосредственным продолжением общей бедренной вены выше паховой связки. Через нее осуществляется основной венозный отток из нижней конечности. Наружная подвздошноя вена повторяет ход одноименной артерии, проходя кнутри от последней.

Внутренняя подвздошная вена служит основным коллектором, собирающим кровь от стенок таза и тазовых органов. Это короткий (1,5-2,5 см) и широкий (0,7-1,0 см) ствол, который на уровне крестцово-подвздошного сочленения соединяется с наружной подвздошной веной и образует общую подвздошную вену. Правая общая подвздошная вена расположена кзади от одноименной артерии, тогда как левая общая подвздошная вена - медиально по отношению к артерии. Справа от позвоночника, на уровне верхнего края тела V поясничного позвонка, правая и левая общие подвздошные вены образуют нижнюю полую вену.

Нижняя полая вена направляется вверх и несколько вправо (чем дальше кверху, тем она больше отходит от аорты), проходит через отверстие нижней полой вены диафрагмы в грудную полость и впадает в правое предсердие. В нижнюю полую вену впадают внутренностные вены (правая гонадная вена, правая и левая почечные вены, правая надпочечная вена, от 2 до 5 печеночных вен) и пристеночные вены (четыре пары поясничных вен, диафрагмальные вены). Левая гонадная и левая надпочечная вены обычно впадают в левую почечную вену.

Атипичная анатомия в виде леворасположенной и удвоенной нижней полой вены встречается редко. 

Подкожные вены нижних конечностей 

Большая подкожная вена (БПВ) образуется из дорсальной венозной сети стопы, являясь продолжением медиальной краевой вены стопы. Начинается впереди медиальной лодыжки, следует вверх по медиальному краю большеберцовой кости и переходит на передне-медиальную поверхность бедра, прободает в области hiatus saphenus поверхностный листок широкой фасции бедра и впадает в бедренную вену на 2-5 см ниже паховой связки. БПВ имеет постоянный терминальный (остиальный) клапан, который расположен на 1-2 мм дистальнее области впадения БПВ в общую бедренную вену и обычно хорошо виден при ультразвуковом исследовании. На 1-2 см ниже часто можно видеть еще один (претерминальный) клапан, ограничивающий область сафено-феморального соустья. В 73-75% случаев большая подкожная вена идет одним стволом, в остальных 25-27% случаев наблюдается ее удвоение, хотя чаще всего стволы большой подкожной вены сливаются в верхней трети бедра и впадают в общую бедренную вену одним устьем. Таким образом, истинное удвоение большой подкожной вены встречается крайне редко.

В области овальной ямки большая подкожная вена имеет ряд притоков, которые представляют интерес для хирургов. Наиболее значимые притоки обычно впадают в БПВ между терминальным и претерминальным клапаном. Число притоков варьирует от 1 до 8. Выделяют проксимальные и дистальные притоки:

Проксимальные притоки дренируют венозную кровь с передней брюшной стенки и области наружных половых органов. К числу проксимальных притоков относят следующие вены:

- поверхностная надчревная вена (vena epigastrica superficialis). Она расположена ближе всего к сафено-феморальному соустью и является важным ориентиром во время хирургической операции; в некоторых случаях поверхностная надчревная вена может впадать непосредственно в бедренную вену;
- наружная половая (срамная) вена (v. pudenda externa);
- поверхностная вена, огибающая подвздошную кость (v. circumflexa ilei superficialis).

Проксимальные притоки бывают единичными и множественными и имеют клиническое значение, так как могут быть источником патологического рефлюкса даже при состоятельном остиальном клапане.

К числу дистальных притоков относят переднюю и заднюю добавочные подкожные вены.

Передняя добавочная подкожная вена (ПДПВ) расположена латерально по отношению к основному стволу БПВ, присутствует у 41% обследуемых и обычно впадает в БПВ в пределах 1 см от сафено-феморального соустья. Частота встречаемости и анатомические характеристики ПДПВ (диаметр, длина, ход, притоки) варьируют в широком диапазоне. ПДПВ вовлечена в патологический процесс примерно у 14% пациентов с варикозной болезнью, при этом она может являться единственным проксимальным источником рефлюкса. Основной ствол БПВ и ПДПВ образуют угол, где расположен постоянный лимфатический узел. Венозная сеть лимфоузла или узлов может быть обильной и несостоятельной, формируя источник рефлюкса на бедре и развитие варикозно расширенных вен.

Задняя добавочная подкожная вена (ЗДПВ) расположена медиально по отношению к основному стволу БПВ и впадает в нее на уровне сафено-феморального соустья или до 5-10 см дистальнее. Часто ЗДПВ представляет собой проксимальный конец вены Джиакомини. 

При большом диаметре передняя и задняя добавочные вены могут быть приняты за удвоенную или утроенную большую подкожную вену. На голени в большую подкожную вену впадает множество ветвей, число, направление и диаметр которых весьма вариабельны. Одним из наиболее постоянных и важных притоков является задняя ветвь (вена Леонардо), с которой соединяются перфорантные вены Кокетта.

Малая подкожная вена (МПВ) является продолжением латеральной краевой вены стопы. МПВ на всем протяжении расположена межфасциально, между глубокой мышечной фасцией и поверхностной фасцией. Она поднимается по задней поверхности голени до подколенной ямки и часто впадает в подколенную вену. Однако область слияния МПВ с глубокими венами весьма вариабельна, она впадает в подколенную вену только в 25% случаев. Кроме того, в 50°/о случаев наблюдают удвоение МПВ.

Сафено-поплитеальное соустье (СПС) наиболее часто расположено в пределах 5 см от подколенной складки кожи. Однако уровень его расположения варьирует:

Наиболее часто СПС лежит на 2-4 см выше коленного сгиба, в 25°/о случаев - выше этого уровня, редко - ниже уровня коленного сгиба. Более высокое расположение СПС (например, более чем на 7 см выше подколенной линии), широко распространено и встречается у 46,6°/о здоровых, тогда как в случае несостоятельности СПС в подавляющем большинстве случаев (57-93,7%) СПС расположено в пределах подколенной ямки (0-7 см выше подколенной линии). В одном из исследований было показано, что МПВ впадает в подколенную вену по задней поверхности в 15%, по задне-медиальной поверхности - в 30%, по задне-латеральной поверхности - в 12%, по латеральной поверхности - в 42%, и даже по передне-латеральной поверхности - в 1% случаев.

Существует три наиболее типичных варианта терминального отдела МПВ:

I вариант - МПВ соединяется с подколенной веной в области сафено-поплительного соустья и соединяется с глубокими венами на более высоком уровне через бедренное продолжение БПВ или вену Джиакомини.

II вариант - МПВ продолжается выше как бедренное продолжение или вена Джиакомини, но также сообщается с подколенной веной через тонкую "анастомотическую" вену.

III вариант - МПВ может не иметь сообщения с глубокими венами и продолжаться в проксимальном направлении как бедренное продолжение или вена Джиакомини.

Терминальная часть МПВ включает 2 клапана: терминальный, который расположен в непосредственной близости от подколенной вены и претерминальный клапан, который обычно расположен ниже отхождения вены Джиакомини или бедренного продолжения МПВ. Джиакомини описал вену, которая является продолжением МПВ на бедре и чаще всего сливается с БПВ. В дальнейшем анатомические исследования подтвердили, что МПВ обычно продолжается на бедро. Анатомия бедренного продолжения МПВ была подтверждена также ультразвуковыми исследованиями.

Бедренное продолжение МПВ наблюдается в 95% случаев и лежит глубже фасции по задней поверхности бедра. Дистальная часть бедренного продолжения распознается при ультразвуковом исследовании по его внутрифасциальному расположению в треугольном ложе, образованном медиально-полусухожильной мышцей, латерально - длинной головкой двуглавой мышцы, поверхностно - поверхностной фасцией, которая расположена над межмышечной бороздой.

Описаны несколько вариантов терминальной части бедренного продолжения МПВ:
 
- продолжается в ягодичную область единым стволом или делится на несколько ветвей, расположенных на различной глубине;
- впадает в глубокие бедренные вены как задний или задне-латеральный перфорант бедра;
- делится на несколько мышечных или подкожных ветвей по задней поверхности бедра;
- соединяется с задней веной, огибающей бедренную кость, которая, в свою очередь, сливается с БПВ в средней трети бедра. Этот комплекс вен (бедренное продолжение МПВ + задняя вена, огибающая бедренную кость) называют веной Джиакомини. 
 
Бедренное продолжение МПВ и вена Джиакомини могут быть источником рефлюкса из проксимальных несостоятельных вен (например, БПВ, промежностных вен, перфорантных вен бедра) в малую подкожную вену и, напротив, могут передавать "восходящий рефлюкс" из сафено-поплитеального соустья вверх в БПВ и/или варикозно расширенные вены задней поверхности бедра. Икроножные вены могут впадать в подколенную вену выше МПВ или на уровне СПС. В 10-30% случаев МПВ может сливаться с икроножными венами выше ее впадения в подколенную вену.
 
Коммуникантные и перфорантные вены

В литературе встречается большое разнообразие терминов для обозначения сосудов, связывающих системы поверхностных и глубоких вен. Их называют связующими, перфорационными, коммуникационными. Чаще других встречаются термины "перфорантные" и "коммуникантные" вены. Несмотря на относительную условность терминологии, с практической точки зрения необходимо четко разграничивать понятие перфорантных и коммуникантных вен.

Перфорантными называют вены, которые перфорируют фасцию голени и связывают поверхностные вены с глубокими.

Коммуникантные вены связывают ветви одной из систем (поверхностной или глубокой) между собой, т.е. коммуникантные вены не пенетрируют собственную фасцию бедра или голени. 

Перфорантные вены иногда выделяют в третью венозную систему (наряду с поверхностными и глубокими), так как они имеют большое значение в патогенезе хронической венозной недостаточности и составляют важную часть хирургического лечения варикозной и посттромбофлебитической болезни.

Перфорантные вены бывают прямыми, когда они непосредственно соединяют поверхностные вены с глубокими, и непрямыми, если они связывают подкожную вену с мышечной, которая, в свою очередь, прямо или опосредованно сообщается с глубокой магистральной веной. Нормальный диаметр перфорантных вен, как правило, варьирует от долей миллиметра до 2 миллиметров. Длина перфорантных вен зависит от того, под каким углом они соединяются с венозными стволами. При косом направлении длина их может достигать 15 см. Иногда перфорантные вены в над- или подфасциальном пространстве делятся на 2-3 или 4 ветви. Общее количество перфорантных вен достигает 150-200. При этом клиническое значение имеют только некоторые из них. Непрямые перфоранты имеют меньшее значение во флебогемодинамике, чем прямые.

Различают несколько основных топографических групп перфорантных вен: медиальные, латеральные, передние и задние. 

Ведущую роль в развитии хронической венозной недостаточности играют перфорантные вены медиальной поверхности голени. В клинической практике часто используют обозначения перфорантных вен по имени авторов, описавших эти вены (например, перфоранты Кокетта, Додда, Бойда и т.п.). Однако, согласно рекомендациям Консенсуса Международного Совета по Флебологии (Cavezzi. Labropoulos, Partsch, 2006), предпочтительнее использовать термины. описывающие локализацию вен, так как использование имен авторов не всегда корректно с исторической точки зрения и может приводить к путанице.

Выделяют перфорантные вены стопы, голени, коленной области и бедра, которые группируются по топографическому принципу.

Перфорантные вены стопы делят на дорзальные, медиальные, латеральные и подошвенные перфоранты.

Перфорантные вены лодыжки включают медиальные, латеральные и передние перфоранты.

Перфорантные вены голени делят на 4 группы:

1. Медиальная группа перфорантных вен голени (прямые перфоранты).

Задние большеберцовые перфоранты (перфорантные вены Кокетта) - расположены в средней и нижней трети голени. Эти перфоранты связывают заднюю ветвь БПВ (вену Леонардо) с задними большеберцовыми венами. Локализацию перфорантных вен Кокетта обычно указывают в сантиметрах, измеряя расстояние от медиальной лодыжки или пятки. Согласно руководству Burwin института медицинского диагностического ультразвука, перфоранты расположены на расстоянии 6 см, 13 см и 18 см от медиальной лодыжки. По данным Червякова И.В. перфорантные вены Коккета обычно находятся на расстоянии 4, 9-11 и 13-15 см выше медиальной лодыжки (Червяков И.В., 1973). Другие авторы (Новиков Ю.В., 1999) рекомендуют в качестве ориентиров для определения положения перфорантных вен расстояния 6-7, 13 и 18 см от пятки.

Паратибиальные перфоранты расположены по медиальной поверхности большеберцовой кости и включают перфорантные вены Шермана в средней и нижней трети голени и перфоранты Бойда в верхней трети голени.

Перфорантная вена Шермана расположена на границе средней и верхней трети голени, связывает заднюю ветвь БПВ (вену Леонардо) с задними большеберцовыми венами или мышечными сплетениями голени. 

Перфорантная вена Бойда расположена в верхней трети голени, примерно на 10 см ниже коленного сустава, связывает большую подкожную вену с задними большеберцовыми венами или мышечными сплетениями голени.

2. Передняя группа перфорантных вен голени.

Передние перфоранты голени проникают через переднюю большеберцовую фасцию и соединяют передние притоки БПВ с передними большеберцовыми венами.

З. Латеральная группа перфорантных вен голени.

Латеральные перфоранты соединяют вены латеральных подкожных венозных сплетений с малоберцовыми венами. Обычно их 3-4.

4. Задняя группа перфорантных вен голени (непрямые перфоранты).

Непрямые перфоранты соединяют вены камбаловидной и икроножной мышц с малой подкожной веной. Выделяют медиальные икроножные перфоранты на медиальной поверхности голени, латеральные икроножные перфоранты на латеральной поверхности голени, камбаловидные перфоранты, соединяющие МПВ с камбаловидными венами (перфорант Мэя в средней трети голени) и перфоранты вблизи ахиллова сухожилия, соединяющие МПВ с малоберцовыми венами (перфоранты Басси)

Перфоранты коленной области делятся на медиальные и латеральные перфоранты колена, супрапателлярные и инфрапателлярные перфоранты и перфоранты подколенной ямки. Отдельного описания заслуживает один из притоков МПВ - так называемая "перфорантная вена подколенной ямки", которая впервые была описана Доддом. Эта вена идет по задней поверхности голени и подколенной области, иногда параллельно МПВ, и обычно формирует отдельное соустье с подколенной веной, расположенное, как правило, латерально от СПС.
 
Перфорантные вены бедра группируются в соответствии с их расположением.

На медиальной поверхности бедра - перфоранты бедренного канала (перфоранта Додда в н/3 бедра, Гюнтера в ср/3 бедра) и паховые перфоранты, соединяющие БПВ или ее притоки с бедренной веной.

На передней поверхности бедра - передние перфоранты бедра, прободающие четырехглавую мышцу.

Латеральные перфорантные вены бедра проходят через латеральные мышцы бедра.

Задние перфоранты бедра делятся на задне-медиальные перфоранты, прободающие приводящую мышцу, седалищные перфоранты, расположенные вдоль срединной линии по задней поверхности бедра, задне-латеральные перфоранты, прободающие двуглавую мышцу бедра и полусухожильную мышцу (перфорант Хака) и наружные половые перфоранты.

Перфоранты ягодичных мышц делятся на верхние, средние и нижние перфоранты. 

Анатомическая номенклатура

 

Анатомо-физиологические особенности венозной системы нижних конечностей 

Одним из основных различий артериальной и венозной систем является наличие в венах двустворчатых клапанов, которые при нормальном функционировании предотвращают ретроградный ток крови.

Клапаны присутствуют также в перфорантных венах, обеспечивая продвижение крови в одном направлении - из поверхностных вен в глубокие.

Клапаны обычно расположены непосредственно ниже области впадения основных притоков. Число клапанов увеличивается по направлению к стопе, что, вероятно, является ответной реакцией на повышающееся гидростатическое давление.

В области каждого клапана имеется расширение, называемое синусом, необходимое для оптимального захлопывания створок клапана. Наличие этих синусов приводит к замедлению и турбулентности кровотока у основания створок, в результате чего эта область часто служит источником тромбообразования.

Главную роль в опорожнении вен нижних конечностей в вертикальном положении играет мышечно-венозная помпа, которую в этой связи иногда называют "периферическим сердцем". Глубокие вены нижних конечностей залегают в мышечно-фасциальных промежутках, и сокращение скелетных мышц приводит к компрессии вен . Именно сокращение скелетных мышц создает эффективное давление в дистальных отделах НПВ и наряду с венозными клапанами нижних конечностей обеспечивает перемещение венозной крови из нижних конечностей в брюшной отдел НПВ. Особенно эффективно "периферическое сердце" работает при ходьбе и беге. Однако спокойное стояние, для которого характерно "переминание с ноги на ногу", также сопровождается сокращением мышц и проталкиванием крови из нижних конечностей в брюшную полость. Мышечно-венозная помпа функционирует только при состоятельных венных клапанах.

Благодаря клапанам венозная кровь из нижних конечностей выталкивается только по направлению к сердцу, т.к. обратному току крови препятствуют клапаны вен. При расслаблении мышц происходит декомпрессия глубоких вен, они увеличиваются в диаметре, и кровь из поверхностных вен направляется в глубокие по системе перфорантных вен.

Согласительные документы

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН, 2013

Национальные координаторы: Савельев В.С., Покровский А.В., Затевахин И.И., Кириенко А.И.

Клинические рекомендации 
Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 4 года)
 

Основные клинические понятия и классификации

Основные понятия

Хронические заболевания вен (ХЗВ) - все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами ХЗВ являются варикозная болезнь нижних конечностей, посттромботическая болезнь нижних конечностей, ангиодисплазии (флебодисплазии).

• Варикозная болезнь (ВБ) – заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен.

• Варикозное расширение подкожных вен (варикозная трансформация подкожных вен) - подкожные расширенные вены диаметром более 3 мм в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) и/или извитой (змеевидный) вид.

• Венозный рефлюкс – извращение работы клапанной системы вен с формированием ретроградного заброса крови по поверхностной и/ или глубокой венозной системе конечности, а также в системе перфорантных вен.

• Посттромботическая болезнь/синдром (ПТБ) – заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза.

• Ангиодисплазии – врожденный порок развития сосудистой системы.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся характерными симптомами (отек, кожные изменения и трофические язвы).

Флебопатия – появление признаков ХВН или субъективных симптомов (боль, тяжесть, утомляемость и пр.) у лиц без органического поражения венозного русла.

Классификация ХЗВ и формулировка диагноза

В мире практически повсеместно используют классификацию СЕАР.

Определения в классификации

Телеангиэктазии - расширенные внутрикожные вены диаметром до 1,0 мм.

Ретикулярные варикозные вены - расширенные извитые подкожные вены от 1 до 3 мм в диаметре. Не считаются патологически измененными видимые через кожу вены у людей со светлой кожей (усиленный венозный рисунок).

Варикозные вены - подкожные расширенные вены диаметром 3 мм или более в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) извитой (змеевидный) вид.

Corona phlebectatica - густая сеть из множества мелких внутрикожных вен в области лодыжек и на стопе.

Отек - визуально и пальпаторно определяемое увеличение конечности за счет возрастания объема интерстициальной жидкости.

Гиперпигментация - изменение цвета кожных покровов голени, заключающееся в появлении различной степени интенсивности коричневого оттенка. Локализуется обычно в нижней трети голени, но может распространяться на другие сегменты голени и на стопу.

Липодерматосклероз - локализованное уплотнение (фиброз) кожи и подкожных тканей.

Экзема - эритематозный дерматит, который может прогрессировать до образования волдырей, мокнутия или шелушащихся высыпаний на коже ноги. Часто локализуется вблизи варикозных вен, но может располагаться в любом месте на нижней конечности.

Атрофия белая - округлой формы небольшой участок кожных покровов, имеющий белый (светлый) цвет, расположенный, как правило, в зоне гиперпигментации. Расценивается, как предъязвенное состояние.

Венозная трофическая язва - дефект кожи и глубжележащих тканей, возникающий вследствие ХВН. Чаще всего возникает в нижней трети голени на медиальной поверхности.

Клинический раздел (С)

В этой части классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ.

С0 – нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ

С1 – телеангиэктазии или ретикулярные варикозные вены

С2 – варикозно измененные подкожные вены (диаметр более 3 мм)

С3 – отек

С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей

   a – гиперпигментация и/или венозная экзема

   b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи

С5 – зажившая венозная язва

С6 – открытая венозная язва

Нельзя ставить знак равенства между терминами «класс» и «стадия» (или «форма») ХЗВ. Соответственно, некорректно использовать два последних определения в клиническом разделе СЕАР. Между классами ХЗВ нет последовательной связи, заболевание может проявиться сразу, например, отеком и даже трофическими нарушениями.

Если кроме объективных признаков заболевания обнаруживают субъективные (боли, тяжесть, утомляемость, зуд, жжение, мурашки, ночные судороги), к обозначению клинического класса добавляют букву S (симптоматическое течение). Если пациент не предъявляет жалоб, то используют букву А (асимптомное течение).

Этиологический раздел (E)

О формах ХЗВ целесообразно говорить при описании этиологии заболевания:

Ec – врожденное заболевание

Ep – первичное заболевание

Es – вторичное заболевание

En – не удается установить этиологический фактор

Анатомический раздел (А)

 В нём указывают, в какой части венозной системы нижних конечностей обнаружены патологические изменения.

As – поверхностные вены

Ap – перфорантные вены

Ad -  глубокие вены

An – не удается выявить изменения в венозной системе

Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d).

Патофизиологический раздел (P)

Он предназначен для описания характера нарушений венозной гемодинамики.

Pr – рефлюкс

Po – окклюзия

Pr,o – сочетание рефлюкса и окклюзии

Pn – не удается выявить изменения в венозной системе

Уровень диагностических действий (L)

LI – клиническое обследование +/- ультразвуковая допплерография

LII – клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование +/- плетизмография

LIII – клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография или флеботонометрия или спиральная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография

Расширенный вариант классификации

При описании пациента можно использовать базовый вариант классификации, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмечают только сам факт наличия рефлюкса, окклюзии или их отсутствие. Для детальной характеристики клинического статуса пациента используют расширенный (advanced СЕАР) вариант классификации. От базового его отличает указание того сегмента венозной системы, в котором были обнаружены патофизиологические изменения (рефлюкс или окклюзия). Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присвоено свое цифровое обозначение:

Поверхностные вены:

  1. Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные вены
  2. Большая подкожная вена бедра
  3. Большая подкожная вена голени
  4. Малая подкожная вена
  5. Вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожных вен

Глубокие вены:

  1. Нижняя полая вена
  2. Общая подвздошная вена
  3. Внутренняя подвздошная вена
  4. Наружная подвздошная вена
  5. Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие
  6. Общая бедренная вена
  7. Глубокая вена бедра
  8. Поверхностная бедренная вена
  9. Подколенная вена
  10. Вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые
  11. Мышечные вены голени

Перфорантные вены:

  1. Бедра
  2. Голени

Кроме этого, в расширенном варианте классификации в клиническом разделе указывают не только самый выраженный объективный признак, но и все имеющиеся симптомы.

Пример диагноза согласно классификации СЕАР

Пациентка обратилась к флебологу 21.09.2007 г. Предъявляет жалобы на наличие варикозно измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены – без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра. Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:

Базовый вариант. Хроническое заболевание вен левой нижней конечности: C3S, Ep, As,p, Pr; 21.09.2007; LII.

Полный вариант.  Хроническое заболевание вен левой нижней конечности: С2,3S, Ep, As,p, Pr2,17; 21.09.2007; LII.

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН

 Единой трактовки патологических изменений в венах нижних конечностей нет. Это касается как макрогемодинамики, так и микроциркуляции, а тем более вариантов и последовательности гистохимических изменений.

Генетический базис для варикозной трансформации остается до конца неясным на сегодняшний день. Очевидно, что важную роль играют определенные генные мутации, которые выступают в качестве не устранимого фактора риска ХЗВ. Многочисленные события, происходящие в процессе формирования и манифестации ХЗВ можно разделить на две большие группы: хроническое воспаление  и изменение венозного оттока.

При гистологических и ультраструктурных исследованиях у больных с ХЗВ обнаруживают гипертрофию стенки варикозных вен с увеличением количества коллагена, а также одновременным нарушением архитектоники гладкомышечных клеток и эластиновых волокон. В культуре гладкомышечных клеток, полученных из стенки варикозной вены, отмечается нарушение синтеза коллагена с увеличением волокон I типа и уменьшением волокон III типа. Коллаген I типа обуславливает повышенную ригидность соединительной ткани с явлением остаточной деформации. Коллаген III типа, напротив, повышает ее эластичность с сохранением исходной формы. В стенке здоровой вены превалирует коллаген III типа. При варикозной болезни наблюдается увеличение коллагена I типа. Синтез коллагена III типа в культуре гладкомышечных клеток и фибробластов при варикозной болезни снижен, что подтверждает факт наличия системности данного нарушения. Со временем разнонаправленные процессы синтеза и деградации приводят к появлению гипертрофированных и атрофированных сегментов вены.

Отмечающаяся при ХЗВ дисрегуляция синтеза коллагена снижает эластичность стенки вены и создает условия для ее пространственной деформации (варикозная трансформация). В стенке варикозных вен при этом отмечается чередование сегментов сосуда с гипертрофированной стенкой и атрофированных участков, включающих небольшое число гладкомышечных волокон и незначительное количество межклеточного вещества. Деградация протеинов, формирующих внеклеточный матрикс, происходит в результате воздействия протеолитических ферментов, синтезируемых эндотелиоцитами и макрофагами, в первую очередь - матриксных металлопротеиназ (MMPs). При этом обнаруживается увеличение уровня цитокинов, в частности трансформирующего фактора роста фибробластов. Взаимодействия протеолитических энзимов, их ингибиторов и цитокинов позволяют понять механизм изменений в стенке варикозных вен, где обнаруживают большое количество мастоцитов, ферменты которых активируют MMPs, разрушающие внеклеточный матрикс.

В настоящее время точно не известны все механизмы вызывающие воспаление в венозной стенке и клапанах. Важную роль в этом процессе играют гемодинамические характеристики кровотока. Одной из них служит изменение “силы сдвига”. Длительный застой, венозной крови приводит к растяжению стенки сосуда и деформации створок клапанов. Возникающий ретроградный кровоток снижает тангенциальное напряжение венозной стенки. Даже в отсутствии рефлюкса венозный стаз вызывает формирование на поверхности эндотелия зон с низкой или нулевой силой сдвига, что в свою очередь приводит к структурным изменениям венозной стенки. Все эти события инициируют воспалительные реакции с участием лейкоцитов и эндотелиоцитов, с последующими патологическими изменениями в венозной стенке и клапанах.

Воспаление не является ключевым фактором развития ХВН и варикозной болезни, но, тем не менее, может нарушать нормальную функцию клапанов вен. Этот факт подтверждает инфильтрация недостаточных клапанов большой подкожной вены моноцитами уже на ранних стадиях варикозной болезни. Наряду  с этим, в анализах крови из вен верхних конечностей обнаруживают свободные радикалы и активированные лейкоциты, количество которых прямо сопряжено со стадией болезни.

Важное  значение в  развитии  трофических  нарушений при ХЗВ  придается механизму так называемой  “лейкоцитарной агрессии”.  Под воздействием венозного стаза происходит активация лейкоцитов в посткапиллярных венулах, их фиксация к эндотелиоцитам и выход в паравазальное пространство. Это  подтверждается  иммунохимическими и ультраструктурными исследованиями,  а также  увеличением уровня активатора плазминогена в плазме. Следующим этапом является развитие фибросклероза под контролем трансформирующего фактора роста-b1 -  хорошо известного стимулятора фиброза. Активированные лейкоциты, выходя в окружающие ткани,  стимулируют синтез фибробластами компонентов соединительной ткани. Их количество (относительно эритроцитов) в венозном русле пораженной конечности значительно выше, чем в контралатеральной. 

Синтез матричных металопротеаз (MMP) и их тканевых ингибиторов (TIMP) происходит у всех пациентов в зоне нарушенной трофики. Их соотношение и роль в патологическом процессе до конца не ясны. Непосредственно вокруг трофической язвы синтезируется ММР-9, а в самих, обычно не заживающих венозных трофических язвах обнаружены ММР-1 и ММР-8. При этом отмечено уменьшение количества ингибитора TIMP-1.

Трофические нарушения кожи у больных ХВН связаны с воспалительной реакцией. Экстравазация макромолекул (фибриногена и a2-макроглобулина) и эритроцитов в интерстициальные ткани приводит к их разрушению. Продукты разрушения обладают мощным хемотаксическим эффектом, что формирует первоначальный сигнал хронического воспаления. При липодерматосклерозе и венозных язвах отмечено увеличение синтеза и наибольшей активности металлопротеиназ (в особенности ММР-2). Высокий уровень ММР обнаружен и в экссудате из активных язв. Концентрация TIMP-2 при липодерматосклерозе и венозных язвах, напротив, ниже. Неконтролируемая активность ММР при ХЗВ приводит к разрушению внеклеточного матрикса и образованию венозных язв, а также препятствует их заживлению.

ХВН протекает с каскадом воспалительных реакций в мягких тканях нижних конечностей. На первом этапе развивается липодерматосклероз, при котором на фоне сохраненной архитектоники мягких тканей микроскопически определяется увеличение площади капиллярного русла не за счет возрастания их абсолютного числа, а в результате их удлинения и извитости. Микроскопически это инфильтрация сосочкового слоя кожи моноцитами, макрофагами, соединительнотканными протеинами и фибрином, который концентрируется вокруг капилляров в виде “манжетки”. В небольших количествах обнаруживают Т-лимфоциты и молекул межклеточной адгезии-1 (ICAM-1). В этой стадии начинает вырабатываться сосудистый эндотелиальный фактор роста  (VEGF), который приводит к увеличению проницаемости капилляров и неоваскуляризации. Средний уровень VEGF у пациентов с ХВН 3-4 классов достоверно выше, чем в контрольной группе у здоровых людей.

ХЗВ вызывают персистирующий венозный стаз в результате недостаточного опорожнения вен нижних конечностей. При выраженной картине венозного застоя присоединяются и клинические проявления нарушения лимфатического оттока, что позволяет говорить и лимфовенозной недостаточности.

Патогенез варикозной трансформации вен является комплексным и мультифакториальным процессом. Хотя общие проявления ХЗВ в первую очередь связаны с клинической манифестацией и лабораторным подтверждением дисфункции венозных клапанов с развитием патологических рефлюксов, в настоящее время наибольшее количество сторонников имеет теория вторичности клапанной несостоятельности по отношению к имеющемуся при ХЗВ повреждению венозной стенки.

Клинические проявления

Жалобами (субъективными признаками), относительно специфичными для хронической венозной недостаточности, следует считать:

• Боль в икроножных мышцах (тупая, ноющая)
• Тяжесть в икроножных мышцах
• Утомляемость ног (снижение толерантности к статическим нагрузкам)
• Зуд, жжение
 

Хотя характеристики этих жалоб могут быть весьма вариабельны, обычно отмечаются следующие закономерности:

• они усиливаются при недостаточной активности мышечной помпы голени (длительное положение «стоя» или «сидя») или к концу дня;
• регрессируют при мышечной активности голеней, после отдыха в горизонтальном положении или при использовании медицинских компрессионных изделий;
• возможно сезонное и ежемесячное изменение интенсивности проявлений венозной недостаточности;
• у женщин молодого и среднего возраста жалобы могут усиливаться перед менструацией.
 

Описанные жалобы широко распространены в популяции, и встречаются вне зависимости от наличия или отсутствия патологии периферических вен, в большей степени у женщин. Распространенность симптомов имеет тенденцию увеличиваться с возрастом вне зависимости от пола. Уровень корелляции между выраженностью указанных симптомов и клиническими проявлениями заболевания вен низок и не имеет прямой диагностической ценности. Следует заметить, что судороги в мышцах голеней не являются специфическим симптомом венозной недостаточности.

Объективными признаками хронических заболеваний вен являются:

• телеангиэктазии
• варикозное расширение вен
• отек
• трофические расстройства.
 

Указанные симптомы могут быть обнаружены в самых различных сочетаниях. Выявление телеангиэктазий, расширения внутрикожных вен (ретикулярный варикоз) и узловатой трансформации подкожных вен, как правило, не вызывает затруднений. Отеки нижних конечностей и трофические изменения поверхностных тканей не являются специфичными симптомами хронических заболеваний вен, поэтому их обнаружение требует проведения тщательной дифференциальной диагностики.

Ультразвуковое ангиосканирование

Дуплексное сканирование является методом ультразвукового исследования вен, при котором, в случае необходимости, возможно одновременное использование двух или трех режимов сканирования. Основным является В-режим, дополнительным может быть цветовое кодирование потока крови, импульсно-волновой допплер или их сочетание. Такое сочетание позволяет одновременно визуализировать исследуемый сосуд, определять направление кровотока и его параметры. Метод позволяет получить информацию об анатомии и гемодинамике венозного русла, в том числе о клапанной недостаточности и венозной обструкции.

Дуплексное сканирование является «золотым стандартом» инструментального обследования пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей. Данный метод не инвазивен и обладает высокой воспроизводимостью. 

Методика дуплексного сканирования вен разработана и подробно описана многими авторами. Используются ультразвуковые аппараты, оснащенные линейными датчиками частотой 5-13 МГц. В повседневной практике достаточно возможностей недорогих портативных аппаратов. Для сканирования глубоких вен, особенно у полных пациентов, при исследовании вен малого таза и забрюшинного пространства применяют конвексные датчики с меньшей частотой излучения (3,5-5 МГц). Для визуализации следует использовать настройки, оптимизированные для оценки низкоскоростных потоков (5-10 см/с).

• Ультразвуковое ангиосканирование должно включать исследование поверхностных и глубоких вен (в доступных сегментах) обеих нижних конечностей.

• При дуплексном сканировании рекомендовано оценивать анатомию (особенности расположения) вен, их диаметры, сжимаемость, характеристики венозного кровотока, включая продолжительность рефлюкса.

УЗ-признаками интактной вены служат:

• свободный от включений просвет вены;
• отсутствие утолщения стенок вены;
• расширение просвета при проведении пробы Вальсальвы и проксимальных компрессионных проб;
• локация сохранных створок венозных клапанов с типичными надклапанными расширениями возникающими при проведении пробы Вальсальвы и проксимальных компрессионных проб;
• полная сжимаемость (компрессивность) просвета при сдавлении датчиком сканера.
• для глубоких вен малого калибра и подкожных вен характерно отсутствие кровотока, в то время как для крупных глубоких вен (подвздошные, бедренная) характерна дыхательная фазность (при вдохе - снижение скорости, при выдохе - ускорение), для нижней полой вены характерна также сердечная фазность (также характерная для печеночных вен).
 

• Исследование функции клапанов (оценку состоятельности) поверхностных, глубоких и перфорантных вен следует проводить в положении пациента стоя.

Исследование рефлюкса крови в положении лежа может давать как ложно-положительные, так и ложно-отрицательные результаты. При необходимости (пациент не может стоять необходимое для обследования время) вены ниже середины бедра можно лоцировать в положении сидя с полусогнутой расслабленной ногой. Исследование в положении пациента лежа проводят для оценки глубокого венозного русла нижних конечностей, вен полости малого таза и забрюшинного пространства. При исследовании в положении лежа для оценки рефлюкса головной конец кушетки должен быть приподнят до угла в 45°.

• Для оценки состоятельности сафено-феморального соустья (СФС), проксимального сегмента большой подкожной вены (БПВ) и общей бедренной вены (ОБВ) рекомендованы проба Вальсальвы и дистальные компрессионные пробы в вертикальном положении пациента.

Рефлюкс оценивают при проведении маневра Вальсальвы (задержка дыхания с натуживанием для повышения внутрибрюшного давления) и дистальных компрессионных проб (как ручных, так и с помощью пневматической манжеты). Пробу Вальсальвы применяют для оценки состояния сафенофеморального соустья и проксимального сегмента общей бедренной вены. 

• Венозные сегменты, расположенные дистальнее проксимального сегмента БПВ и ОБВ, рекомендовано оценивать с помощью дистальных компрессионных проб (как ручных, так и с помощью пневматической манжеты).

• Рекомендуется использовать имитацию ходьбы или периодическое напряжение пациентом мышц голени в качестве вспомогательных приемов для оценки особенностей гемодинамики в вен нижних конечностей.

Для имитации ходьбы пациент переносит вес с исследуемой конечности на другую, сохраняя опору на пятку, и совершает тыльные сгибания стопы при фиксированной пятке.

• Рекомендуется считать патологическим рефлюкс продолжительностью более 0,5 секунды для подкожной венозной системы, берцовых вен, вен икроножных мышц и глубокой вены бедра, и более 1 секунды для общей бедренной, бедренной и подколенной вен.

• Не рекомендуется считать патологическим рефлюкс продолжительностью более 0,5 сек при отсутствии варикозного расширения подкожных вен.

Описанные изменения целесообразно трактовать как «функциональные» и проводить оценку клинической и ультразвуковой картины в динамике. Наличие рефлюкса продолжительностью более 0,5 сек. при отсутствии варикозного расширения подкожных вен не является безусловным основанием для назначения инвазиваного лечения.

• Рекомендуется у пациента с ХЗВ С2 (CEAP) считать гемодинамически значимой несостоятельность перфоранта только в том случае, если отсутствует недостаточность магистральных стволов, а перфорантная вена является источником рефлюкса, т.е. расположена проксимальнее варикозно расширенных подкожных вен.

Оценку гемодинамического значения перфорантных вен рекомендовано проводить только с учетом клинической картины и анатомического варианта ВБНК. В настоящее время точно не определены критерии несостоятельности перфорантных вен. Данные исследований противоречивы. Продолжительность рефлюкса в 0,35 и 0,5 секунды были предложены, при диаметре не менее 3,5 мм. Однако ни один из ультразвуковых параметров (диаметр, продолжительность рефлюкса, двунаправленный кровоток) не может быть основанием для признания определенной перфорантной вены несостоятельной. Даже несостоятельные (по данным ультразвукового сканирования) перфорантные вены при физической нагрузке продолжают выполнять свою естественную дренирующую функцию. Оценку гемодинамического значения перфорантной вены проводит клиницист с учетом клинической картины. Необходимо помнить, что у пациентов с С 2 классом по СЕАР вмешательство на перфорантных венах осуществляется выборочно, особенно при наличии патологического рефлюкса по магистральным подкожным венам и их притокам, устранение которых может значительно сократить продолжительность рефлюкса через перфорант. Однозначно говорить о гемодинамической значимости некомпетентной перфорантной вены можно только в том случае, если она является непосредственной и единственной точкой входа рефлюкса в варикозно расширенные подкожные вены.

При наличии варикозного синдрома у пациента, следует определить и указать в протоколе: 

• источник рефлюкса по несостоятельной БПВ или малой подкожной вене (МПВ) (соустье с глубокими венами, перфорантная вена, промежностные вены и т.п.);
• диаметры несостоятельной БПВ в вертикальном положении на уровне СФС; в средней трети бедра; в верхней трети голени, в средней трети голени;
• протяженность рефлюкса по БПВ в вертикальном положении (от … и до…);
• вариант строения несостоятельной БПВ
• диаметры несостоятельной МПВ в вертикальном положении на уровне сафено-поплитеального соустья (СПС), в верхней и средней трети голени;
• протяженность рефлюкса по МПВ в вертикальном положении (от … и до…);
• наличие, локализацию и диаметр в вертикальном положении несостоятельных перфорантных вен бедра и голени, имеющих связь с варикозно измененными подкожными венами.

У пациентов, которым планируется то или иное хирургическое вмешательство целесообразно отразить в заключении индивидуальных анатомических особенностей (истинные удвоения, локальные расширения, существенные изгибы магистральных вен, рефлюкс по магистральной вене при состоятельном остиальном клапане и т.п.).

• Рекомендуется выполнение дополнительных инструментальных методов обследования (флебография, МРТ-венография, КТ-венография) у пациентов с ХЗВ С2 (CEAP) только при подозрении на вторичный характер варикозной трансформации поверхностных вен или на наличие ангиодисплазии.

 

Признаками тромботического поражения вены являются:

Неокклюзирующий тромбоз

• неполная компрессивность вены

• наличие эхогенных пристеночных тромбомасс

• неполное окрашивание просвета вены на участке тромбоза

Одним из вариантов неокклюзирующего тромбоза является флотирующий тромб - основным УЗ-признаком является флотирование (подвижность) его проксимального отдела в просвете вены, при компрессии вена сжимается частично до размеров тромба с примыканием стенок вены в его контурам, при пробе Вальсальвы при ЦДК часто можно фиксировать окрашивание просвета между стенок вены и тромбом. Флотирующий тромб является эмболоопасным состоянием, служащим показанием для экстренной госпитализации в отделение сосудистой хирургии. Тромбоэмболические осложнения наблюдаются, как правило, если протяженность флотирующей части тромба составляет не менее 2 см. Различают две разновидности эмболоопасных тромбов. Первая разновидность - сегментарный флотирующий тромб, который, потеряв точку фиксации, целиком превращается в эмбол. Вторая разновидность - окклюзирующий тромб с флотирующей верхушкой.

Окклюзирующий тромбоз

• вена на участке тромбоза не компрессируется

• просвет вены окклюзирован эхогенными тромбомассами

• кровоток на участке тромба при ЦДК не картируется, в том числе при компрессионных пробах (дистальной и проксимальной).

К другим, менее постоянным и достоверным признакам тромбоза вен относят:

• расширение вен

• отсутствие изменений диаметра вен при пробе Вальсальвы и дыхании.

Наиболее достоверный признак тромбоза - ограничение или отсутствие компрессивности, визуализация тромбомасс возможна только в 50-75% случаев.

Тромбоз подвздошного сегмента является сложной задачей для ультразвукового метода, так как в этих венах отсутствует возможность компрессии, кроме того ограничены возможности визуализации: в большинстве случаев отчетливо удается визуализировать конвексным датчиком наружные подвздошные вены (в В-режиме и при ЦДК, в том числе с дистальной компрессионной пробой), в то время как общие подвздошные вены и нижняя полая вена часто четко не дифференцируются.

В настоящее время не вызывает сомнений высокая эффективность ультразвукового ангиосканирования с чувствительностью 92-100% и специфичностью 97-100% в диагностике проксимальных тромбозов (выше колена) у больных с клиническими признаками окклюзионного поражения вен. Количество ложноотрицательных результатов при исследовании венозного тромбоза увеличивается при удвоении бедренной вены (6%) по сравнению с пациентами, имеющими единственный ствол бедренной вены (2%). Значимость ультразвуковых методов в диагностике дистальных тромбозов (ниже колена) у симптомных больных рассматривается как достаточно высокая, хотя варьирует в большем диапазоне: чувствительность - 64-93%, специфичность - 83-95%.

Менее оптимистичны и противоречивы данные относительно информативности дуплексного сканирования у асимптомных больных. Обобщенная эффективность метода без учета локализации тромбоза варьирует в диапазоне 50-86% для чувствительности и 91-99% для специфичности. Однако наиболее разноречивы результаты исследований у асимптомных больных при дистальных тромбозах. Чувствительность ультразвуковых методов в этой группе варьирует в широком диапазоне, но, к сожалению, не превышает 33% при специфичности 91-98%. 

На начальной стадии тромб в вене может быть анэхогенным и не дифференцироваться. Повышение эхогенности тромбомасс (часто неравномерное - эхогенные гетерогенные тромбомассы) в динамике трактуется как признаки организации тромба. Появление локусов и участков кровотока в ранее окклюзирующем тромбе трактуется как признаки реканализации, эта картина по сути является уже посттромботическим поражением с прогрессирующими явлениями реканализации. Иногда реканализация бывает настолько выраженной, что в исходе тромбоза помимо клапанной недостаточности не выявляется никаких других изменений ранее тромбированных вен, однако чаще посттроботические изменения характеризуются сочетанием клапанной недостаточности и внутрипросветных тяжей и перегородок, а также неравномерным утолщением стенок.

 

Признаками посттромботического поражения вены являются:

• значительное утолщение стенок вен, обычно сопровождающееся наличием внутрипросветных включений;
• «мозаичный» кровоток (локация нескольких сигналов различного цвета), выявляемый при цветовом картировании в вене с многопросветной реканализацией;
• отсутствие створок венозных клапанов в местах их типичного расположения и, в связи с этим, исчезновение расширений надклапанных пространств при проведении функциональных проб;
• отсутствие вены в типичном месте, свидетельствующее о ее окклюзии;
• отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания в подкожных венах, свидетельствующее о наличии коллатерального кровотока.
• наличие ретроградного сброса при пробах (как проявление вторичной клапанной недостаточности).
 

Тромбозы глубоких и подкожных вен имеют важное принципиальное отличие. Для глубоких вен характерно преобладание тромботических процессов (с развитием отека и болевого синдрома), воспалительные процессы выражены незначительно. Для подкожных вен часто характерна выраженная воспалительная реакция, проявляющаяся внешними признаками: в виде болезненного плотного тяжа по ходу подкожной вены с покраснением кожи, эхографически воспалительная реакция проявляется зоной повышенной эхогенности вокруг тромбированной вены.

Тромб может распространяться по вене проксимально (острый восходящий тромбофлебит), причем верхняя граница тромба обычно выше верхнего уровня видимых изменений на коже. Достижение верхнего уровня тромба в БПВ границы в/3 и ср/3 бедра, а в МПВ - границы в/3 и ср/3 голени - показание для экстренной госпитализации в отделение сосудистой хирургии в связи с опасностью распространения тромбоза в глубокие вены и высоким риском ТЭЛА. 

  

 

Протокол исследования - эхографическая норма


 

Технология исследования

Видеоклип: Технология исследования вен нижних конечностей.

Исследование начинается конвексным датчиком с визуализации нижней полой вены (в поперечном и продольном скане), далее визуализируются подвздошные вены в продольных сканах, оценивая их стенки, просвет в В-режиме, кровоток при ЦДК. При слабом картировании кровотока в наружных подвздошных венах выполняется компрессия на уровне бедра (в проекции ПБВ) - при этом ускоряется и отчетливо картируется кровоток в наружной подвздошной вене - на этом этапе производится окончательная оценка состояния вен подвздошного сегмента.

Далее в поперечных сканах визуализируются ОБВ и ПБВ с выполнением компрессии, постепенно смещая датчик сверху вниз (первый этап поиска тромбоза в глубоких венах бедренного сегмента). Исследование выполняется сначала слева, затем справа.

Затем пациента просят встать на ноги (лучше на кушетку рядом с врачом с опорой, обеспеченной венозным пьедесталом), конечность, которая исследуется, отставляется на пол-шага вбок, умеренно ротируется кнаружи (становится доступной для установки датчика ее медиальная поверхность), свободно ставится на всю стопу без веса (весь вес на другой ноге)

Конвексным датчиком в косо-вертикальном скане в в/3 голени на границе с подколенной ямкой визуализируется дистальный сегмент подколенной вены, устья ПББВ (как правило парная вена по краям от одноименной артерии), смещая датчик ниже - ЗББВ и МБВ (как правило парные с расположением одноименных артерий между ними). В ср/3 голени ЗББВ и МБВ визуализируются в одном скане, в в/3 голени часто удается дифференцировать область слияния ЗББВ и МБВ. Визуализация артерий помогает поиску глубоких вен на голени, при этом кровоток в артериях картируется спонтанный, а в венах - при выполнении дистальной компрессии. После дистальной компрессионной пробы оценивается наличие ретроградных сбросов в глубоких венах голени. Наличие неполной окраски или отсутствие окрашивания просвета глубоких вен голени трактуется как внутрипросветные сигналы при тромбозах и посттромботических изменениях, в таком случае следует выполнить пошаговую компрессию вен на протяжении голени в поперечном скане.  

После визуализации глубоких вен голени лоцируется подколенная вена в продольном скане (пациент при этом не меняет положения), устанавливая датчик сканирующей поверхностью кпереди относительно конечности, в режиме ЦДК при выполнении дистальной компрессионной пробы в ней оценивается кровоток (в норме полностью окрашивается просвет), а после компрессионной пробы оценивается клапанная функция по наличию ретроградного сброса. 

Далее датчик в продольном скане (пациент в том же положении) устанавливается в ср/3 бедра, где, как и для ПКВ, производится предварительная оценка просвета вены и оценка клапанной функции ПБВ.

После этого пациент "сменяет ноги" и аналогично исследуется левая нижняя конечность.

Далее пациент снова "сменяет ноги" и переключается датчик на линейный.

Сначала оценивается БПВ справа. 

В области устья БПВ взаиморасположение бедренной вены, артерии и БПВ приводит к визуализации признака Микки-Мауса. Если БПВ удалена, то "медиальное ухо" отсутствует.

В области сафено-феморального соустья могут быть визуализированы несколько подкожных притоков БПВ и обычно видны два клапана БПВ (терминальный и претерминальный).

В первую очередь выполняется поперечное сканирование от устья БПВ до до дистальных отделов конечности. Поперечное сканирование удобно для оценки диаметра вены по всех контрольных точках и для оценки общей анатомии БПВ и ее притоков. Следует отметить, что измерять нужно не варикозно расширенные притоки или области клапанных расширений, а основной ствол БПВ. Измерение диаметра может быть использовано для решения вопроса о выборе вида лечения, например, выбор между склеротерапией под УЗ-контролем, радиочастотной, лазерной аблацией вен и хирургией. Глубина расположения ствола БПВ под кожей может также иметь значение для пациентов, которым планируется радиочастотная или лазерная облитерация. 

Кроме этого поперечное сканирование наиболее удобно для оценки анатомии хода подкожных вен.

Основной ствол большой подкожной вены визуализируют внутри ее фасциального ложа. Для идентификации БПВ на бедре при ультразвуковом исследовании описан "признак глаза". Этот признак обусловлен тем, что подкожная (поверхностная) фасция имеет высокую эхогенность и легко визуализируется с помощью ультразвука. Ложе основного ствола большой подкожной вены в поперечном скане напоминает "египетский глаз", где просвет подкожной вены - это радужка, поверхностная фасция - верхнее веко, глубокая фасция - нижнее веко. Признак "глаза" наблюдается всегда и хорошо позволяет отличить большую подкожную вену от параллельных подкожных притоков.

Взаимооотношение основного ствола БПВ и притоков на уровне бедра может быть представлено 3 вариантами, имеющими специфические ультразвуковые признаки, в случае патологических рефлюксов этот анатомический вариант необходимо указывать в протоколе:

Тип I: основной ствол БПВ представлен веной нормального диаметра на всем протяжении подкожного ложа без больших параллельных притоков.

Тип h: основной ствол БПВ идет на всем протяжении подкожного ложа; кроме того, имеется приток БПВ, который по диаметру может быть больше, чем основной ствол БПВ.

Тип S: подкожный приток поднимается и прободает подкожную фасцию, про-должая большую подкожную вену в фасциальном ложе, тогда как дистальнее этой точки основной ствол БПВ отсутствует или едва виден на ультразвуковом изображении (отсутствует или гипоплазирован).

 

БПВ на голени часто сопровождается параллельно идущими венами различной длины, которые могут быть большего калибра, чем основной ствол БПВ. Отличить их друг от друга также, как и на бедре, позволяет признак "глаза".

Также в поперечном сканировании удобно выполнять пошаговую компрессию ствола БПВ с целью выявления тромбов.

После оценки анатомии и измерений диаметров БПВ выполняется последовательное продольное сканирование БПВ от устья до дистальных отделов голени, при этом основными целями служит оценка просвета и стенок БПВ, выявление венозного рефлюкса: как правило при положении датчика на устье БПВ производится проба Вальсальвы и дистальная компрессионная проба, далее датчик плавно смещается без потери визуализации вены до ср/3 бедра, где вновь производится компрессионная проба, далее аналогично на уровне коленного сустава, в в/3 и ср/3 голени. 

После этого пациент "сменяет ноги" и аналогично исследуется левая нижняя конечность.

После этого пациент поворачивается спиной к исследователю и снимает вес с правой ноги без ее поворота кнаружи - для исследования МПВ.

МПВ в дистальных отделах распознается по признаку "глаза", как и БПВ на бедре. Проксимальное ложе МПВ обычно выглядит в виде треугольника, ограниченного медиальной и латеральной головками икроножной мышцы и поверхностной фасцией, которая расположена над межмышечной бороздой.

На первом этапе выполняется поперечное сканирование МПВ с измерением ее диаметра в контрольных точках и пошаговой компрессией. Затем производится продольная визуализация вены и ее бедренного продолжения, производится выполнение дистальной компрессионной пробы с выявлением венозного рефлюкса на уровне устья БПВ и в ср/3 голени, при необходимости - в области бедренного продолжения.

После этого пациент "сменяет ноги" и аналогично исследуется левая нижняя конечность.

Помимо стандартного сканирования стволов БПВ и МПВ дополнительно исследуются их притоки, в том числе непостоянные, ориентируясь на варикозую деформацию, например, исследуется латеральная огибающая бедренная вена при варикозной деформации подкожных вен латеральной поверхности бедра и голени.

Перфорантные вены, как правило, исследуются при выявленной клапанной недостаточности ствола БПВ в обязательном порядке в пределах медиальной группы голени, другие группы обычно исследуются в области варикозно-деформированных вен или в бассейнах несостоятельных притоков магистральных подкожных вен.  Поиск перфорантных вен удобнее производить в поперечной плоскости сканирования, при выявлении перфорантной вены в В-режиме выполняется дистальная компрессионная проба с ЦДК в области перфоранты и измеряется расстояние до пятки (линейкой или рулеткой). Поиск несостоятельных перфорант бедра производится при состоятельном остиальном клапане БПВ и выявленной клапанной недостаточности  на протяжении бедра (источником верхнего сброса является или несостоятельная перфорантная вена, или приток БПВ, в т.ч.состоятельный, редко источник верхнего сброса не выявляется).

 

Норма и выявление клапанной недостаточности

  Видеоклип: Широкое состоятельное устье БПВ.

 

Видеоклип: Норма - кратковременный ретроградный сброс при ЦДК при дистальной компрессионной пробе.

 

Видеоклип: Ретроградный сброс через остиальный клапан по БПВ при пробе Вальсальвы. 

Имитация состоятельного устья БПВ при дистальной компрессионной пробе  и выраженные признаки его несостоятельности при пробе Вальсальвы (2 видеоклипа).

Видеоклип: Имитация состоятельного устья БПВ и ретроградный сброс в стволе БПВ ниже при дистальной компрессионной пробе.

 

Видеоклип: Ретроградный сброс через остиальный клапан по БПВ при пробе Вальсальвы. 

 

Видеоклип: Ретроградный сброс через устье МПВ при дистальной компрессионной пробе. 

 

Типичные примеры варикозной болезни в бассейне БПВ

Видеоклип: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) без варикозной деформации подкожных вен в ее бассейне.

 

Видеоклип: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с незначительной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

 

Видеоклип: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с выраженной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

 

Видеоклип: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и передняя добавочная БПВ) с варикозной деформацией подкожных вен в бассейне передней добавочной БПВ.

 

Видеоклип: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и передняя добавочная БПВ) с варикозной деформацией подкожных вен в бассейне передней добавочной БПВ.

 

Видеоклип: Недостаточность клапанов БПВ (на протяжении при состоятельном остиальном клапане, верхний сброс из притоков устья) с незначительной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

 

Видеоклип: Недостаточность клапанов БПВ (на протяжении при состоятельном остиальном клапане, верхний сброс из перфорантной вены Гюнтера в ср/3 бедра).

 

Типичные примеры варикозной болезни в бассейне МПВ 

 

Видеоклип: Недостаточность клапанов МПВ (устье и на протяжении) без варикозной деформации подкожных вен в ее бассейне.

 

Видеоклип: Недостаточность клапанов МПВ (устье и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

 

Перфорантные вены бедра и голени

Видеоклип: Расширенная, но состоятельная перфорантная вена медиальной группы голени.

 

Видеоклип: Нерасширенная, но несостоятельная перфорантная вена медиальной группы голени.

 

Видеоклип: Нерасширенная, но несостоятельная перфорантная вена медиальной группы голени.

 

Видеоклип: Расширенная несостоятельная перфорантная вена на границе н/3 и ср/3 бедра (Додда или Гюнтера).

 

Тромбофлебит подкожных вен

Видеоклип: Тромбоз протяженного сегмента ствола БПВ. Практически отсутствуют перифокальные изменения (явления флебита). 

"Компрессионное УЗИ вен".

 

Видеоклип: Тромбоз притока БПВ. Умеренно выражены перифокальные изменения (явления флебита).

 

Видеоклип: Тромбоз варикозно-деформированных вен БПВ. Выражены перифокальные изменения (явления флебита).

 

Видеоклип: Посттромботические изменения БПВ (неполная реканализация).

 

Тромбоз глубоких вен

 

Видеоклип: Окклюзирующий тромбоз ПБВ, тромб пролабирует в ОБВ.

 

Видеоклип: Флотирующий тромб ПБВ.

 

Видеоклип: Флотирующий тромб ПКВ.

 

Видеоклип: Двусторонний тромбоз глубоких вен подвздошно-бедрено-подколенно-берцового сегмента.

 

Видеоклип: Окклюзирующий тромбоз нижней полой вены и подвздошных вен.

 

Эхограмма: Окклюзирующий тромбоз суральной вены.

 

Инородные тела в венозной системе

Видеоклип: Кава-фильтр.

 

Видеоклип: Катетер в НПВ (введен в ОБВ).

 

Видеоклип: Инородное тело ПБВ.

 

Посттромботическая болезнь (ПТБ)

Видеоклип: Посттромботические изменения глубоких вен подвздошно-бедренно-подколенно-берцового сегмента (неполная реканализация, клапанная недостаточность).

 

Видеоклип: Посттромботические изменения берцового сегмента (неполная реканализация, клапанная недостаточность).

 

Видеоклип: Посттромботические изменения бедрено-подколенного сегмента (неполная реканализация ПКВ, окклюзия ПБВ).

ПТБ бедрено-подколенного сегмента (грубые внутрипросветные структуры)

Видеоклип: ПКВ.

 

Видеоклип: ПБВ.

ПТБ (практически полная реканализация)

Видеоклип: Конвексный датчик, ретроградный сброс в ПКВ, ПБВ.

 

Видеоклип: Линейный датчик, ПКВ.

 

Методика сочетанного исследования артерий и вен нижних конечностей

Видеоклип: Норма артерии нижних конечностей, двусторонняя варикозная болезнь нижних конечностей.

 

Ангиодисплазии

Венозные дисплазии

Венозные дисплазии включают:

• поражение глубоких вен (аплазия, гипоплазия; врожденная клапанная недостаточность глубоких вен, флебэктазия);

• поражение поверхностных, мышечных и органных вен:

а - стволовая флебэктазия (варикозное расширение поверхностных вен, эмбриональная вена, латеральная вена);

б - ангиоматоз (ограниченный, диффузный):

- поверхностный (капиллярный, сосудистый невус);

- глубокий (кавернозный).

У больных, страдающих венозной дисплазией конечностей, наиболее частыми симптомами являются боли в конечности, наличие опухолевидного образования, сосудистый невус с ангиоматозом кожи, в некоторых случаях наличие трофических язв.

Врожденная гипоплазия глубоких вен - это значительное сужение, а аплазия - полное отсутствие их проходимости. При данной патологии отмечается хроническая венозная недостаточность, в ряде случаев - с трофическими нарушениями мягких тканей и костей, которая может сочетаться с различными видами гемангиом, эмбриональными венами, гипертрофией конечности.

Заболевание, характеризующееся гипоплазией вен нижних конечностей в сочетании с наличием сосудистого невуса ("винные пятна"), врожденного варикозного расширения вен (или ангиоматоза) и гипертрофии мягких тканей конечности с возможным увеличением ее длины, обозначают синдромом Клиппеля-Треноне. Двустороннее поражение бывает исключительно редко при аномалии развития нижней полой вены. Развитие сети коллатералей вокруг отсутствующего сегмента вены приводит к образованию ангиоматоза мягких тканей, участки гипоплазии вен могут встречаться на различных уровнях: подколенная область - 69%, бедро - 26%, голень - 4%. 

Синдром Клиппель-Треноне

Видеоклип: Клиническая картина.

 

Видеоклип: Ангиоматоз мягких тканей.

 

Видеоклип: Гипоплазия ПБВ, ПКВ.

Артерио-венозные дисплазии

Артериовенозные дисплазии характеризуются наличием артериовенозных фистул (свищей, мальформаций), что в клинической практике часто обозначается как болезнь Паркса-Вебера-Рубашова. Клинические проявления артериовенозной дисплазии обусловлены формой и распространенностью заболевания.

Наиболее частыми проявлениями данного заболевания являются боли в пораженной конечности, гипертрофия костных и мягких тканей на пораженной конечности, сосудистый невус с ангиоматозом кожи, трофические расстройства в дистальных отделах конечности и варикозное расширение подкожных вен. Эти проявления связаны с наличием множественных врожденных артериовенозных свищей.

По характеру соединения артерий с венами патологические соустья могут быть в виде свищей (непосредственная связь крупных артериального и венозного сосудов через короткий перешеек - макрофистулезная форма), аневризм (сообщение сосудов через полость) и конгломератов многочисленных мелких артериальных и венозных сосудов - микрофистулезная форма.

Длительно существующее сообщение между артерией и веной приводит к нарушению структуры этих сосудов. Артерии подвергаются "венизации", в них истончается мышечный слой, разрастается коллаген. Вены "артериализируются" - стенка их утолщается, мышечная оболочка гипертрофируется.

Врожденные артерио-венозные шунты левой стопы (болезнь Паркса-Вебера-Рубашова).

Эхограмма: ЗББА справа/слева.

 

ЗББА справа ЗББА слева

 

Эхограмма: ПББА справа/слева.

 

ПББА справа ПББА слева

 

Эхограмма: ЗББВ справа/слева.

 

ЗББВ справа ЗББВ слева

 

Эхограмма: ПББВ справа/слева.

 

ПББВ справа ПББВ слева

 

Помимо артерио-венозных фистул врожденного характера встречаются также приобретенные артерио-венозные фистулы, которые носят как правило посттравматический характер.

Артерио-венозная фистула между бедренной артерией и БПВ после ангиографии (посттравматическая, ятрогенная)

Фистула, В-режим. Фистула, ЦДК.

 

Низкорезистентный кровоток в фистуле.

 

Магистральный дезорганизованный кровоток в бедренной артерии.

 

Пульсативный ускоренный кровоток в БПВ.

 

Наиболее типовые описания и заключения при патологии вен нижних конечностей

 

БПВ

 

 - проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах через остиальный клапан и на протяжении отсутствует, варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ отсутствует.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности. Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

 

 - проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и в основном стволе на протяжении до ср/3 голени (до в/3 голени, до уровня коленного сустава, до н/3 бедра), варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ умеренная (невыраженная, выраженная, умеренно-выраженная) по передне-медиальной поверхности бедра и голени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

 

 - проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах отсутствует через остиальный клапан, определяется в основном стволе на протяжении от в/3 бедра (без выявленного магистрального верхнего сброса) до ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ умеренная на уровне голени по медиальной поверхности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов БПВ (на протяжении при состоятельном остиальном клапане, без выявленного верхнего сброса) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

 

 - проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах отсутствует через остиальный клапан, определяется в основном стволе на протяжении от ср/3 бедра (верхний сброс из несостоятельной перфорантной вены Гюнтера) до ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ умеренная на уровне голени по медиальной поверхности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов БПВ (на протяжении при состоятельном остиальном клапане, верхний сброс из несостоятельной перфорантной вены Гюнтера) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

  

 - проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах отсутствует через остиальный клапан, определяется в основном стволе на протяжении от в/3 бедра (верхний сброс из варикозно-деформированных вен, прослеживающихся от половой губы — вероятно сброс из бассейна наружной срамной вены) до ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ умеренная на уровне голени по медиальной поверхности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов БПВ (на протяжении при состоятельном остиальном клапане, верхний сброс из бассейна наружной срамной вены) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

 

 - проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и в латеральном притоке, впадающем в БПВ в области устья (в/3 бедра), отсутствует в основном стволе на протяжении бедра и голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне латерального притока БПВ по латеральной поверхности бедра и голени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов устья БПВ и латерального притока, впадающего в устье БПВ (с устьем в в/3 бедра)(при состоятельном клапанном аппарате основного ствола БПВ на уровне бедра и голени) с варикозной деформацией подкожных вен в бассейне латерального притока.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

 

 - проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах через остиальный клапан и на протяжении отсутствует, варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ отсутствует.

В различных отделах бедра и голени - варикозная деформация подкожных (внутрикожно-подкожных) вен (диаметром до мм) - без выявленных сбросов в них из магистральных вен.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности. Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах. Варикозная деформация подкожных (внутрикожно-подкожных) вен бедра и голени без выявленных сбросов в них из магистральных вен.

 

 

 - проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах отсутствует через остиальный клапан и на протяжении бедра, определяется в основном стволе на уровне голени (сброс из бассейна несостоятельной МПВ), варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ умеренная на уровне голени по медиальной поверхности (совместно с притоками несостоятельной БПВ).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Сегментарная недостаточность клапанов БПВ с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

 

МПВ

 

 - проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах отсутствует, варикозная деформация подкожных вен в бассейне МПВ отсутствует.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности. Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

 

 - проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс определяется в вертикальном положении при пробах через устье в подколенной ямке и на протяжении до ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне МПВ умеренная по задне-латеральной поверхности голени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов МПВ (устье в подколенной ямке и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

 

 - проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс отсутствует в вертикальном положении при пробах через устье в подколенной ямке, определяется по вене Джиакомини (бедренному продолжению МПВ) диаметром мм, определяется в основном стволе МПВ до ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне МПВ умеренная по задне-латеральной поверхности голени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов МПВ (на протяжении при состоятельном устье в подколенной ямке, верхний сброс из несостоятельной вены Джиакомини) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

 

 - проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс отсутствует в вертикальном положении при пробах через устье в подколенной ямке и  по вене Джиакомини (бедренному продолжению МПВ), определяется в основном стволе МПВ от в/3голени (верхний сброс из бассейна несостоятельной БПВ) до ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне МПВ умеренная по задне-медиальной поверхности голени (совмество с притоками из бассейне БПВ).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов МПВ (на протяжении при состоятельном устье в подколенной ямке и вене Джиакомини, верхний сброс из бассейна несостоятельной БПВ) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

 

Перфорантные вены

 

Додда (Гюнтера) 4 мм - кровоток реверсный при пробах.

Медиальная группа голени: на 15 см 3,5 мм, на 16 см 3 мм - кровоток реверсный при пробах, на 28 см 4 мм - кровоток антеградный при пробах.

Латеральная группа: на 18 см 3 мм - кровоток реверсный при пробах.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне. Дилатация перфорантных вен голени (бедра/бедра и голени) с ретроградным патологическим сбросом при пробах.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне. Дилатация перфорантных вен голени с антеградным кровотоком при пробах.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне. Несостоятельность клапанов перфорантных вен голени.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

 

Тромбозы глубоких вен

 

Острый

ОПВ - четко не визуализируется,

НПВ, ОБВ, ПБВ - окклюзированы гипоэхогенными тромбомассами, компрессивность отсутствует, кровоток при пробах отсутствует, верхний край тромба четко не дифференцируется, признаков флотирования не выявлено,

ПКВ, ЗББВ и МБВ — просвет неравномерно сужен за счет гипоэхогенных тромбомасс, компрессивность неполная, стоя - ретроградный сброс при пробах (с антеградным кровотоком при пробах).

 

Подострый

ОПВ - четко не визуализируется,

НПВ, ОБВ, ПБВ - окклюзированы эхогенными гетерогенными тромбомассами, компрессивность отсутствует, кровоток при пробах отсутствует, верхний край тромба четко не дифференцируется, признаков флотирования не выявлено,

ПКВ, ЗББВ и МБВ - окклюзированы гетерогенными тромбомассами, с щелевидными участками реканализации, стоя - ретроградный сброс при пробах (с антеградным кровотоком при пробах).

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Признаки окклюзирующего тромбоза глубоких вен подвздошно-бедрено-подколенно-берцового сегмента. Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

 

ОПВ, НПВ, ОБВ проходимы, без структурных изменений, копрессивность сохранена, кровоток сохранен.

ПБВ - окклюзирована гипоэхогенными гетерогенными тромбомассами, компрессивность отсутствует, кровоток при пробах отсутствует, верхний край тромба на уровне устья БПВ,  признаков флотирования не выявлено,

ПКВ, ЗББВ и МБВ — просвет неравномерно сужен за счет гипоэхогенных гетерогенных тромбомасс, компрессивность неполная, стоя - ретроградный сброс при пробах (с антеградным кровотоком при пробах).

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Признаки окклюзирующего тромбоза глубоких вен бедрено-подколенно-берцового сегмента. Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

 

ПТБ (глубокие вены)

 

ОПВ, НПВ, ОБВ проходимы, без структурных изменений, копрессивность сохранена, кровоток сохранен.

ПБВ, ПКВ - с эхогенными тяжистыми и пристеночными сигналами, не ограничивающими компрессивность (частично ограничивающими компрессивность), фрагментирующими кровоток, стоя - ретроградный сброс при пробах.

ЗББВ и МБВ - неравномерно сужены, с пристеночными сигналами, стоя - ртероградный сброс при пробах.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Справа: Признаки ПТБ глубоких вен бедрено-подколенно-берцового сегмента. Варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ без признаков несостоятельности клапанного аппарата.

Слева: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности. Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

  

Тромбозы подкожных вен

 

 - на протяжении бедра проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, на протяжении голени основной ствол БПВ и варикозно-деформированные притоки окклюзированы гетерогенными тромбомассами (с/без явлениями частичной реканализации и организации), ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и на протяжении бедра, на уровне голени - кровоток реверсный в участках реканализации.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне. Признаки тромбоза/тромбофлебита БПВ (основной ствол на уровне голени и варикозно-деформированные притоки) с явлениями организации и частичной реканализации.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

 

 - в основном стволе на уровне бедра и голени и варикозно-деформированных притоках на уровне голени по медиальной поверхности - эхогенные внутрипросветные сигналы, не ограничивающие компрессивность (частично ограничивающие компрессивоность), фргаментирующие кровоток, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и в основном стволе на протяжении до ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ выраженная на уровне голени по медиальной поверхности.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне. Посттромботические изменения БПВ (основной ствол на уровне бедра и голени и варикозно-деформированные притоки на уровне голени).

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

 

_

Оставте комментарий

Наверх