Сосуды5 Ультразвуковое исследование артерий и вен верхних конечностей

  • 9 апреля 2018 г. 16:36
Сосуды5 Ультразвуковое исследование артерий и вен верхних конечностей

Анатомия

Анатомия артерий верхних конечностей

Правая подключичная артерия является ветвью плечеголовного ствола. Левая подключичная артерия непосредственно отходит от дуги аорты дистальнее отхождения левой общей сонной артерии. Подключичные артерии (ПКА) дугообразно огибают купол плевры и, достигнув первого ребра, проникают в межлестничный промежуток, образуемый смежными краями передней и средней лестничных мышц. В этом промежутке артерия залегает в борозде первого ребра. Обогнув первое ребро, ПКА ложится под ключицу и вступает в подмышечную ямку, где продолжается в подмышечную артерию. 

Подмышечная артерия залегает в подмышечной ямке, располагаясь от нижнего края ключицы, с залегающей под ней подключичной мышцей, до нижнего края большой грудной мышцы, где продолжается в плечевую артерию.

Плечевая артерия начинается на уровне нижнего края большой грудной мышцы, ложится в медиальную борозду двуглавой мышцы плеча и достигает локтевой ямки, где делится на свои конечные ветви - лучевую и локтевую артерии. От плечевой артерии отходят ряд ветвей, из которых самой крупной является глубокая артерия плеча.

Локтевая артерия по калибру является как бы продолжением плечевой артерии и начинается от нее на уровне венечного отростка локтевой кости. Описывая пологую дугу, она направляется вниз к медиальному краю предплечья. В верхней трети от локтевой артерии отходит межкостная артерия. Примерно на середине предплечья локтевая артерия ложится в локтевую борозду, между поверхностным сгибателем пальцев и локтевым сгибателем кисти, и следует по ней до дистального отдела предплечья, где переходит на кисть. На ладонной поверхности кисти артерия заворачивает в сторону лучевого края, принимая участие в образовании поверхностной ладонной дуги.

Лучевая артерия, направляясь книзу, отклоняется несколько кнаружи и идет по передней поверхности круглого пронатора. Достигнув медиального края плечелучевой мышцы, артерия ложится между этой мышцей и круглым пронатором, а далее - между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти. В нижней трети предплечья артерия лежит наиболее поверхностно. На уровне шиловидного отростка лучевой кости артерия отклоняется кзади, проходит под сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца в анатомическую табакерку. Пересекая последнюю косо сверху вниз и спереди назад, артерия направляется на тыл кисти. Здесь лучевая артерия изменяет свое направление, выходит на ладонную поверхность кисти, поворачивает дугообразно в сторону локтевого края, образуя глубокую ладонную дугу. 

Поверхностная ладонная дуга образована преимущественно локтевой артерией, которая, направляясь в сторону лучевого края кисти, образует дугу, обращенную выпуклостью в дистальном направлении, и, истончаясь, соединяется с концом поверхностной ладонной ветви от лучевой артерии. Глубокая ладонная дуга расположена глубже и проксимальнее поверхностной. В ее образовании принимает участие преимущественно лучевая артерия, которая после выхода из первого межпальцевого промежутка на ладонную поверхность кисти направляется в сторону локтевого края кисти и соединяется с глубокой ладонной ветвью от локтевой артерии.

 

Анатомия вен верхних конечностей

Выделяют поверхностные и глубокие вены верхних конечностей.

Глубокие вены повторяют ход артерий.

Глубокие (обычно парные) вены ладонной поверхности кисти дренируют артерии кисти, образуя поверхностную и глубокую венозные дуги. Последние продолжаются в глубокие вены предплечья - парные локтевые и лучевые вены, сопровождающие одноименные артерии.

Из глубоких вен предплечья образуются две плечевые вены. Они, не доходя до подмышечной впадины, сливаются в один ствол, который на уровне нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины переходит в подмышечную вену.

Подмышечная вена продолжается до латерального края I ребра, где переходит в подключичную вену.

Подключичная вена является непосредственным продолжением подмышечной вены. Подключичная вена снабжена клапанами. Она продолжается от латерального края I ребра до грудино-ключичного сустава, позади которого соединяется с внутренней яремной веной.

Внутренняя яремная вена и подключичная вена справа и слева образуют брахиоцефальные вены. которые, сливаясь, формируют верхнюю полую вену.

 

Поверхностные (подкожные) вены формируют основные венозные пути оттока крови от верхних конечностей - латеральную и медиальную подкожные вены.

Латеральная подкожная вена (головная вена, v.cephalica) начинается в лучевом отделе тыла кисти, идет по лучевой стороне предплечья, по передне-латеральной поверхности плеча в sulcus bicipitalis lateralis и далее впадает в подмышечную вену.

Медиальная подкожная вена (основная вена, v.basilica) начинается на локтевой стороне тыла кисти, идет по локтевой стороне предплечья, по передне-медиальной поверхности плеча в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча и далее впадает в плечевую вену.

Промежуточная вена локтя (кубитальная вена) является анастомозом между латеральной и медиальной венами. Промежуточная вена предплечья несет кровь от ладонной стороны кисти и предплечья.

 

Технология исследования 

Артерии и вены верхней конечности исследуются при помощи линейного датчика.

Для исследования подключичных артерий и вен используется два доступа: подключичный и надключичный, при этом датчик располагается в надключичной или подключичной ямке.

  

Визуализация дуги аорты и ее ветвей (брахиоцефальный артериальный ствол, левые - общая сонная и подключичная артерии), а также брахиоцефальных вен осуществляется из области яремной вырезки секторным или микроконвексным датчиком.

Видеоклип: Норма - ветви дуги аорты.

 

Видеоклип: Норма - подключичная вена.

 

Видеоклип: Норма - подключичные и брахиоцефальные вены.

Для исследования подмышечных сосудов необходимо поднять вверх верхнюю конечность пациента.

Для исследования плечевых сосудов необходимо отвести верхнюю конечность пациента от туловища и несколько ротировать ее кнаружи. Далее датчик перемещается в проксимальный  и дистальный отделы плеча в проекцию медиальной борозды двуглавой мышцы плеча и на всем протяжении лоцируются плечевые сосуды.

  

В области локтевой ямки лоцируется бифуркация сосудов.

  

Локтевые артерия и вена лоцируются по передне-медиальной поверхности предплечья, лучевые - по передне-латеральной поверхности.

  

При необходимости, исследуются глубокая и поверхностная ладонные дуги. В этом случае датчик располагается на ладонной поверхности кисти перпендикулярно пальцам. 

Указанные выше локационные точки позволяют визуализировать артери-альные сосуды и вены глубокой системы. Поверхностные вены верхних конечностей (латеральная и медиальная подкожные вены) исследуются по факту видимых или указываемых пациентом изменений (признаки тромбофлебита).

 

Ультразвуковая норма

Характеристики нормальных артерий (просвет, ТИМ, допплеровский спектр) и вен (просвет, стенка. допплеровский спектр, компрессивность) верхних конечностей принципиально не отличаются от таковых в нижних конечностях. Показатели гемодинамики в артериях верхних конечностей в норме представлены в таблице.

 

Патология

Острые нарушения артериального кровоснабжения, как правило, возникают в результате тромбозов и эмболий.

Хронические нарушения обусловлены атеросклеротическими стенозами или окклюзиями магистральных артерий, неспецифическим аорто-артериитом, компрессией сосудисто-нервного пучка (синдром передней лестничной мышцы), феноменом Рейно.

Особенность атеросклеротического поражения артерий верхних конечностей заключается в малой распространенности дистальных поражений. Стенозы и окклюзии в подавляющем большинстве случаев локализуются в подключичных артериях. Диагностика этих поражений и связанного с ними стил-синдрома рассмотрена среди заболеваний брахио-цефальных артерий. 

Среди не атеросклеротической патологии артериальной системы верхних конечностей преобладает феномен Рейно.

Феномен Рейно — чрезмерная спастическая реакция пальцевых (дигитальных) артерий и кожных сосудов при воздействии холода или эмоционального стресса. Феномен клинически проявляется резко очерченными изменениями цвета кожи пальцев кистей. В основе повышенного спазма сосудов лежит локальный дефект регуляции вазомоторных реакций. МКБ-10: 173.0 Синдром Рейно. Аббревиатура: ФР — феномен Рейно.

Эпидемиология. Распространённость ФР в общей популяции составляет 3— 5%, у лиц молодого возраста до 20%. Заболевание начинается преимущественно в подростковом или молодом возрасте и у женщин встречается чаще, чем у мужчин (соотношение 9:1). Наблюдается тенденция к семейной агрегации заболевания.

Классификация. Различают первичный ФР(или болезнь Рейно, составляет 90% всех случаев ФР) и вторичный ФР (синдром Рейно, фрагмент клинической картины системной патологии, наиболее часто сочетается с системной склеродермией, СКВ, гематологическими заболеваниями).

Клинические проявления

• Наиболее часто поражает кисти рук.

• Основной клинический признак — последовательная смена окраски кожи пальцев кистей на холоде. В начале приступа вазоспазма обычно появляется бледная окраска кожи, после которой в течение нескольких минут кожа приобретает синевато-фиолетовый оттенок. Вазоспазм обычно длится 15— 20 мин и завершается быстрым восстановлением кровотока, о чем свидетельствует интенсивно розовая окраска кожи (реактивная гиперемия). У некоторых больных приступы вазоспазма сопровождаются ощущением замерзания кистей, онемением и покалыванием в пальцах, которые проходят после восстановления кровотока. В фазе реактивной гиперемии больные могут чувствовать боль в пальцах кистей. На ранних этапах заболевания изменения цвета кожи могут наблюдаться на дистальной фаланге одного или нескольких пальцев кистей. В дальнейшем область поражения охватывает все пальцы кистей и возможно стоп, при этом большие пальцы обычно остаются интактными.

• Вазоспазму могут подвергаться также сосуды кожи лица и других участков. В этих случаях можно наблюдать характерные изменения окраски кончика носа, губ и ушных раковин, над коленными суставами. У отдельных больных в процесс вовлекаются и сосуды языка, что проявляется дизартрией во время приступа вазоспазма.

• Во время эпизодов вазоспазма может появляться мраморный рисунок на верхних и нижних конечностях — сетчатое ливедо (livedo reticularis).

• Частота и продолжительность эпизодов вазоспазма различаются как между разными больными, так и у одних и тех же больных в разное время года (зимой более интенсивные, чем летом).

• Трёхфазная перемена окраски кожи (побеление — посинение — покраснение) выявляется не во всех случаях, и у части больных наблюдается двухфазное или однофазное изменение цвета.

• При длительном наблюдении больных с предположительно первичным ФР у 13% из них на определённом этапе болезни развиваются признаки системного заболевания соединительной ткани (наиболее часто — системная склеродермия). 

Диагностические критерии первичного и вторичного синдрома Рейно

Первичный Синдром Рейно:
·    эпизоды вазоспазма под влиянием холода  или эмоционального стресса;
·    симметричность атак;
·     отсутствие некроза, изъязвлений или  гангрены;
·     отсутствие анамнестических данных и объективных признаков вторичного СР;
·    нормальные капилляры ногтевого ложа;
·    нормальные значения скорости оседания эритроцитов;
·    отрицательные результаты исследования антинуклеарных антител.
 
Вторичный Синдром Рейно:
·     возраст развития болезни более 30 лет;
·     эпизоды вазоспазма сопровождаются болью, асимметричные или ассоциируются с ишемическими повреждениями кожи;
·     клинические признаки, характерные для заболеваний соединительной ткани;
·     выявление специфических аутоантител;
·     признаки поражения микроциркуляторных сосудов при капилляроскопии ногтевого ложа.

Обследование 

Обследование направлено на выявление заболеваний, ассоциирующихся с ФР.

Капилляроскопия ногтевого ложа является наиболее объективным и специфичным инструментальным методом дифференциальной диагностики первичного и ассоциированного с системными заболевания соединительной ткани (прежде всего с системной склеродермией).

• В норме капилляроскопическая картина представляет правильный ряд равномерно распределённых по краю ногтевого ложа и одинакового размера капилляров.

• При системной склеродермии, с которой наиболее часто ассоциируется ФР, изменения количества капилляров (редукция) и их размеров (дилатация) появляются на ранних стадиях и часто предшествуют развитию клинических признаков заболевания.

Роль ультразвукового ангиосканирования (и других визуализирующих методов) заключается в выявлении/исключении органического поражения артерий верхних конечностей (атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, болезнь Такаясу, синдром верхней апертуры - сдавление артерий).

Стандартный диагностический алгоритм

 

Тромбоз вен верхних конечностей возникает, как правило, в результате травм, например, как осложнение подключичных пункций. Частным случаем тромбирования подключичной и подмышечной вен является синдром Педжета-Шреттера, обусловленный травматизацией вен в области реберно-ключичного промежутка. Диагностика окклюзирующих и неокклюзирующих тромбозов вен верхних конечностей принципиально не отличается от диагностики тромбозов нижних конечностей.

 

Эхографические примеры патологии

Видеоклип: Ложная аневризма плечевой артерии.

 

 

Видеоклип: Тромбоз ПКВ и ВЯВ слева.

 

Видеоклип: Тромбоз подкожных вен верхней конечности.

 

_

Оставте комментарий

Наверх