Сосуды6 Ультразвуковое исследование брюшного отдела аорты и ее ветвей

  • 9 апреля 2018 г. 16:38
Сосуды6 Ультразвуковое исследование брюшного отдела аорты и ее ветвей

Анатомия

Брюшная аорта входит в брюшную полость на уровне XII грудного позвонка, пройдя через аортальное отверстие диафрагмы. На всем своем протяжении она лежит по средней линии позвоночника или немного левее. Диаметр аорты уменьшается в дистальном направлении. Ниже уровня отхождения почечных артерий диаметр аорты уменьшается особенно значительно, что связано с высоким уровнем перфузии почек - около 25% сердечного выброса. У нижнего края четвертого поясничного позвонка (III-V) брюшная аорта делится на две общие подвздошные артерии. От аорты отходят внутренностные (висцеральные) и пристеночные ветви. 

Чревный ствол (ЧС) отходит от аорты ниже аортального отверстия диафрагмы, как правило, по средней линии передней стенки аорты на уровне межпозвоночной щели ХII грудного и I поясничного позвонков. Отхождение чревного ствола от аорты и его разделение на ветви подвержено значительной вариабельности. В типичном случае на уровне I поясничного позвонка чревный ствол разделяется на общую печеночную артерию (ОПечА), селезеночную артерию (СелА) и левую желудочную артерию.

Общая печеночная артерия и ее продолжение - собственно печеночная артерия - лежат в печеночно-двенадцатиперстной связке и направляются к воротам печени. Справа от них лежит общий желчный проток, между ними и позади них - воротная вена. Селезеночная артерия после отхождения от чревного ствола идет почти горизонтально влево над селезеночной веной по верхнему краю поджелудочной железы, далее она подходит к селезенке, где делится на свои конечные ветви. В 2,5% случаев селезеночная артерия отходит непосредственно от аорты.

На расстоянии 0,5-2 см ниже чревного ствола от передней стенки аорты берет начало верхняя брыжеечная артерия - ВБА (ThXI-LII). В своей начальной части ВБА следует параллельно аорте. ВБА кровоснабжает всю тонкую кишку, восходящую ободочную, 2/3 поперечной ободочной кишки, анастомозирует с системой чревного ствола (нижняя панкреатодуоденальная артерия). ВБА часто является источником коллатерального кровообращения артерий нижних конечностей.

Нижняя брыжеечная артерия (НБА) отходит от аорты на уровне третьего поясничного позвонка (на один позвонок выше бифуркации аорты), направляется вниз и несколько влево. Ее диаметр не превышает 3 мм. НБА кровоснабжает левую половину кишечника (нисходящую ободочную кишку, сигмовидную ободочную кишку) и обладает широкими коллатеральными связями с ВБА.

Почечные артерии (ПА) отходят по обеим сторонам от брюшной аорты на уровне I-II поясничных позвонков. Обычно правая ПА начинается немного выше, чем левая. По отношению к ВБА место отхождения ПА находятся ниже на 1,4-1,5 см. Длина почечной артерии составляет 2,5-7 см, при этом правая несколько длиннее левой. Диаметр варьирует от 0,2 до 0,6 см. Правая почечная артерия располагается под нижней полой веной. Почечные вены сопровождают почечные артерии, располагаясь кпереди от них, и впадают в нижнюю полую вену на уровне LI-II.

Основной ствол ПА делится на толстую переднюю ветвь и более тонкую заднюю ветвь, располагающиеся вентрально и дорсально от почечной лоханки и входящие в почечный синус. Сегментарные ветви берут начало от основных ветвей и располагаются в клетчатке почечного синуса до почечной паренхимы, где они вступают в почечную паренхиму между сосочками и проходят между пирамидками почки. Поскольку каждая пирамидка с окружающим ее корковым веществом составляют долю почки, артерии, входящие в паренхиму, называются междолевыми. У основания пирамидок междолевые артерии делятся на дуговые, которые не анастомозируют между собой. От дуговых артерий к корковому веществу отходят междольковые и затем внутридольковые артерии. От внутридольковых артерий начинаются приносящие артерии клубочков.

Примерно у 20°/о обследуемых имеются добавочные почечные артерии (отходящие добавочным стволом от аорты). Диаметр добавочной почечной артерии меньше, чем основного ствола. Удвоение почечных артерий диагностируют в тех случаях, когда к почке подходят 2 одинаковых по диаметру артериальных сосуда.

К пристеночным ветвям аорты относят нижние диафрагмальные артерии, поясничные ветви аорты и среднюю крестцовую артерию.

Нижняя диафрагмальная артерия - парная, отходит от передней поверхности аорты на уровне XII грудного позвонка, сразу выше чревного ствола.

Поясничные ветви отходят ниже почечных артерий от задней поверхности аорты, симметрично по четыре с каждой стороны. Ветви поясничных артерий принимают участие в коллатеральном кровообращении при поражении дистальных отделов аорты и подвздошных артерий.

Средняя крестцовая артерия отходит от аорты сразу выше бифуркации по задней поверхности и вместе с нижней брыжеечной артерией является одним из основных источников коллатерального кровообращения для нижних конечностей.


Технология исследования

При исследовании сосудов брюшной полости используются конвексный датчик в абдоминальном режиме. Важное значение имеет подготовка пациента, направленная на снижение загазованности кишечника. Исследование проводится натощак, при необходимости используют медикаментозные средства для снижения газообразования в кишечнике.

Брюшная аорта сканируется на всем протяжении, включая бифуркацию и общие подвздошные артерии в продольном и поперечном сечениях по средней линии. Диаметр аорты измеряется в супра- и инфра-ренальном отделах.

Чревный ствол, общая печеночная, селезеночная и верхняя брыжеечная артерии сканируются в эпигастрии. Устье чревного ствола визуализируется в поперечном сечении, как правило, несколько левее средней линии, его длина варьирует до 1-2 см. Чревный ствол разделяется на общую печеночную и селезеночную артерии в виде ультразвуковой картины "чайки" в поперечном сечении. В продольном скане чревный ствол отходит от аорты под острым углом или перпендикулярно, что зависит от фазы дыхания и конституции пациента.

Непосредственно ниже чревного ствола под острым углом к аорте отходит верхняя брыжеечная артерия, которая продолжает свой ход практически параллельно аорте. Угол отхождения верхней брыжеечной артерии не зависит от фазы дыхания. При слишком близком расположении истока верхней брыжеечной артерии к почечной вене или при слишком остром угле отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты может происходить сдавление левой почечной вены в аорто-мезентериальном пинцете. Нижняя брыжеечная артерия лоцируется при продольном сканировании по срединной линии живота дистальнее отхождения ВБА и проксимальнее бифуркации аорты. Визуализация нижней брыжеечной артерии возможна далеко не всегда из-за ее малого диаметра - не более 3 мм.

Видеоклип: Брюшной отдел аорты с ветвями и нижняя полая вена, саггитальный и поперечный сканы.

 

Почечные артерии и вены сканируются из нескольких доступов.

Передний доступ (положение лежа на спине) применяется для исследования устьев почечных артерий в случае хорошей визуализации (90%) Датчик помещают в эпигастральную область и получают изображение поперечного сечения аорты на уровне ВБА и ЧС, далее смещают датчик каудально до получения начальных сегментов почечных артерий. Устья почечных артерий расположены примерно на 1,5 см ниже устья ВБА.

Задне-латеральный доступ (положение лежа на боку) используют для исследования внутрипочечных сосудов и дистальных сегментов основных стволов почечных артерий.

Боковой доступ из правого подреберья позволяет при косо-вертикальном сканировании визуализировать аорту и участок отхождения от нее почечных артерий. При этом кровоток по правой ПА направлен к датчику, а по левой - от датчика.

Поворачивая датчик параллельно реберной дуге (на уровне срединно-ключичной линии), из этого же доступа можно визуализировать аорту в поперечном сечении и продольный срез правой почечной артерии на всем протяжении. При хорошей визуализации аналогично можно исследовать левую почечную артерию. Косо-вертикальное сканирование из бокового доступа позволяет визуализировать устье обеих почечных артерий у 79%, правую почечную артерию - у 92% пациентов. Визуализация левой почечной артерии улучшается до показателей правой ПА (более 90%) при ее сканировании тем же доступом, но из левого подреберья в положении пациента на правом боку. При исследовании с помощью бокового доступа (при положении датчика параллельно реберной дуге по срединно-ключичной линии) визуализация правой почечной артерии на всем протяжении возможна у 96% пациентов, левой почечной артерии на всем протяжении - у 89% обследуемых 

Ультразвуковая характеристика нормы

Брюшная аорта визуализируется в виде однородной анэхогенной трубчатой структуры с ровными гиперэхогенными стенками. Наружный диаметр аорты в инфраренальном отделе не должен превышать 25 мм. Следует подчеркнуть, что измерение диаметров аорты выполняется в поперечной плоскости сканирования. При этом учитывается максимальный диаметр аорты, измеренный по внешнему контуру в передне-задней или боковой проекции. Нормальный диаметр подвздошных артерий составляет 9-11 мм. Так как висцеральные ветви аорты имеют небольшой диаметр, залегают на достаточно большой глубине и недоступны сканированию высокочастотными датчиками, оценка структурных изменений сосудов брюшной полости затруднена.

Аорта относится к сосудам с высоким периферическим сопротивлением. Обычно регистрируется типичная трехфазная кривая с высокой скоростью подъема кривой (акселерацией), острой вершиной в систолу и с отрицательным пиком в раннюю диастолу. Максимальная систолическая скорость в аорте составляет 80 ± 25 см/с (Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., 1998).

Чревный ствол и его ветви. Допплеровский спектр кровотока в чревном стволе можно получить при сканировании в продольной или поперечной плоскости. Сначала регистрируют скорости кровотока при задержке дыхания во время спокойного вдоха. Кроме того, обязательным является измерение параметров кровотока при глубоком выдохе. В норме на высоте выдоха отмечается увеличение пиковой систолической скорости кровотока в ЧС от 2 до 72°/о, в среднем на 35,6 ± 5,9%, по сравнению с фазой глубокого вдоха (Ромашин О.В., Куликов В.П., Гервазиев В.Б. и соавт., 1999). Наибольший прирост скорости кровотока в фазе выдоха наблюдается у лиц астенического телосложения, а наименьший - у гиперстеников.

Допплеровский спектр кровотока в селезеночной артерии получают из проксимального сегмента (на 2-З см дистальнее истока) в нисходящей части артерии и в области ворот селезенки. Оптимальной зоной для исследования характеристик кровотока в общей печеночной артерии является средняя треть сосуда.

Верхняя брыжеечная артерия - кровоток характеризуются высоким периферическим сопротивлением и относительно низкой конечной диастолической скоростью. Скорость кровотока в брыжеечных артериях варьирует в достаточно большом диапазоне: в верхней брыжеечной артерии от 97 до 142 см/с, а в нижней брыжеечной артерии - от 93 до 142 см/с (Jager, Bollinger, Valli et al., 1986).

Почечные артерии. Для почечных артерий характерна двухфазная допплеровская кривая кровотока. Систолический пик обычно расщеплен на заостренный ранний пик и закругленный поздний систолический пик. Пиковая систолическая скорость кровотока в основном стволе почечной артерии обычно не превышает 100 см/с (Зубарев А.В., Гажонова В.Е.. 2004). Наблюдается прогрессивное снижение пиковой систолической скорости в дистальном направлении. . В почечных артериях допустимая асимметрия пиковой скорости кровотока - 30%, индекса резистентности - 10%. Для оценки кровотока рассчитывают ренально-аортальное отношение пиковых систолических скоростей кровотока - Renal/Aorta-Ratio). Пиковая скорость измеряется в устье почечных артерий и в аорте непосредственно ниже отхождения ВБА. Если пиковая систолическая скорость в аорте менее 50 см/с, использование индекса RAR некорректно. В норме значение индекса RAR должно быть менее 3,5. В среднем скорость кровотока в основном стволе почечной артерии составляет 60-100 см/с, индекс резистентности - 0,5-0,7 (Митьков В.В., 1999).

Видеоклип: Брюшной отдел аорты и ее ветви с допплерографией.

Аневризма брюшной аорты

НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С АНЕВРИЗМАМИ БРЮШНОЙ АОРТЫ, Москва, 2013г.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ • Аневризмой брюшной аорты называется расширение аорты более 3 см или расширение, в 1,5 раза превышающее диаметр брюшной аорты в нерасширенном участке. 

Факторы риска развития АБА

Важными факторами риска развития АБА являются пожилой возраст (старше 50 лет), мужской пол и курение. Наличие наследственной предрасположенности к АБА, особенно среди родственников-мужчин первой линии, тоже повышает риск развития АБА. Курение является сильным фактором риска развития АБА, причем этот риск даже выше, чем при ИБС или инсульте.

В дополнение к этому факторами риска являются анамнез аневризм другой локализации, повышенная масса тела, ИБС, поражение брахиоцефальных артерий, атеросклероз, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия.

Черная или желтая расы, сахарный диабет не ассоциируются с развитием АБА.

Не так давно исследования генома человека показали наличие нарушений в хромосоме 9р21. Присутствие rs7025486[A] в гене DAB21P ассоциируется с 20% вероятностью развития АБА.

Аневризма брюшной аорты (АБА) является наиболее частой локализацией аневризм артериальной системы. Наличие аневризмы аорты представляет угрозу для жизни человека и при естественном течении или консервативном лечении имеет со временем 100% летальность вследствие разрыва. Кроме того, в этой популяции существует высокая вероятность потери конечности вследствие периферической эмболии (Покровский А.В., 1979; Казанчан П.О., Попов В.А., 2002). Аневризмы брюшной аорты развиваются вследствие дегенеративного процесса в стенке аорты, связанного чаще всего (более 90%) с атеросклерозом. Другие причины включают инфекцию, неспецифический аорто-артериит, травму, патологию соединительной ткани, несостоятельность анастомоза. 

По патогенезу развития выделяют истинные, ложные и расслаивающие аневризмы. 

Истинная аневризма характеризуется локальной дилатацией просвета аорты с сохранением трехслойного строения стенки, типична для атеросклероза.

Ложная аневризма характеризуется дефектом в стенке аорты, который может быть связан с гематомой. Если кровь циркулирует из аорты в гематому, то формируется пульсирующая гематома, которая может являться осложнением пункции аорты в случае неадекватного гемостаза или инфицирования.

При расслаивающей аневризме происходит расслоение стенки аорты. Между расслаивающимися слоями стенки может формироваться новый, ложный просвет с наличием в нем кровотока или тромба.

Согласно классификации Покровского А.В. (Покровский А.В., Ермолюк РС., Апсатаров Э.А. и соавт., 1978), выделяют 4 типа аневризм по локализации процесса:

I тип - поражение проксимального (супраренального) отдела брюшной аорты с вовлечением висцеральных и почечных артерий; 

II тип - поражение аорты дистальнее почечных артерий (инфраренального отдела) без вовлечения бифуркации;

III тип - поражение аорты дистальнее почечных артерий (инфраренального отдела) с вовлечением в процесс бифуркации аорты и подвздошных артерий;

IV тип - тотальное поражение брюшной аорты. 

Естественное течение

Естественное течение аневризм брюшной аорты или подвздошных артерий характеризуется постепенным и/ или внезапным расширением их диаметра. Турбулентный поток крови по периферии аневризмы может приводить к пристеночному тромбозу. Это способствует развитию трех наиболее частых осложнений аневризм: разрыв, тромбоэмболические ишемические осложнения, компрессия или эрозия прилежащих тканей. 

Скорость роста АБА

АБА от 30 до 55 мм обычно растут со средней скоростью 2–3 мм в год. Более крупные аневризмы демонстрируют большую скорость роста, чем меньшие по размеру, и поэтому требуют более пристального наблюдения.

В соответствии с имеющейся информацией, средняя ежегодная скорость роста составляет приблизительно 1–4 мм – для аневризм аорты менее 4,0 см в диаметре при их первом обнаружении, 4–5 мм – для аневризм аорты 4,0–6,0 см в диаметре и 7–8 мм – для аневризм большего диаметра.

Скорость роста, превышающая 7–8 мм, рассматривается как «скачок роста» и является основанием для раннего проведения операции. В нескольких исследованиях было показано, что прием статинов уменьшает скорость роста АБА. Однако в последнем крупнейшем и качественном исследовании такой зависимости получено не было.

Курение ассоциируется с быстрым ростом аневризмы.• Для снижения скорости роста пациентам с диагностированной АБА может быть рекомендован отказ от курения.

Разрыв аневризмы аорты

Разрыв аневризмы является наиболее частым осложнением. На сегодняшний день считается, что основной фактор, от которого зависит разрыв аневризмы, это ее размер. Большое значение имеет скорость достижения аневризмы критического размера.

В ряде исследований были выявлены дополнительные факторы риска разрыва АБА: женский пол, курение, артериальная гипертензия, скорость роста АБА, пиковый стресс стенки аорты.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА АНЕВРИЗМ БРЮШНОЙ АОРТЫ

Большинство аневризм брюшной аорты протекают бессимптомно и чаще всего выявляются случайно при рутинных медицинских осмотрах или диагностических исследованиях по поводу заболеваний органов брюшной полости.

При увеличении размеров аневризмы и появлении угрозы разрыва болевой синдром резко усиливается, появляются новые болевые ощущения, носящие нестихающий жгучий характер, с локализацией в пояснице или нижней части живота, иногда с иррадиацией в пах, ягодицы или нижние конечности.

Разрыв аневризмы проявляется внезапной резкой интенсивной болью в пояснице и брюшной полости и коллапсом, обусловленным гипотензией и кровопотерей. У некоторых пациентов клиника разрыва может быть весьма смазанной, тогда установлению правильного диагноза может помочь обнаружение пульсирующего опухолевидного образования в брюшной полости.

Следует помнить, что патогномоничная триада разрыва АБА (боли в пояснице и/или в животе, наличие пульсирующего образования в брюшной полости и гипотензия) встречается только в одной трети случаев.

Ультразвуковое исследование в B-режиме и другие методы визуализации

Асимптомные аневризмы брюшной аорты могут быть впервые обнаружены при УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, выполненных по поводу других причин. В то же время компьютерная томография или УЗИ, произведенные по поводу АБА, могут выявить другие несосудистые поражения, например, злокачественные новообразования.

SM Phillips и D King сообщили, что у 3,1% мужчин 65–80 лет с урологической патологией, проходивших ультразвуковое исследование мочеполовой системы, были диагностированы аневризмы аорты. Если в протокол обследования включать и обязательное целенаправленное сканирование аорты (то есть условный скрининг), то выявляемость АБА увеличивается до 9,1%, что выше частоты аневризм, обнаруженных случайно [609]. GJ Akkersdij k и соавт. установили, что частота случайно выявленных аневризм (диаметром не менее 3,0 см, или в 1,5 раза превышающих диаметр проксимальной части аорты) среди 1687 пациентов старше 50 лет, которым проводилось УЗИ брюшной полости по тому или иному поводу, составила в среднем 4,9%. При этом частота выявления АБА у мужчин составила 8,8%, у женщин – 2,1%, а у мужчин старше 60 лет – 11%.

Дуплексное сканирование является методом выбора выявления и наблюдения за АБА у асимптомных пациентов. Исследование относительно дешевое, неинвазивные, широкодоступное и воспроизводимое. Специфичность и чувствительность дуплексного сканирования в выявлении АБА у асимптомных больных достигает 100%. Однако у пациентов с избыточным весом или пациентов с метеоризмом ультразвуковая визуализация аорты может быть затруднительна. Более того, точность измерения аорты зависит от опыта исследователя.

• При достижении аневризмы диаметра, требующего оперативного лечения, или при ее быстром росте рекомендуется в дополнение к ультразвукововому исследованию использовать другие методы визуализации аорты.

Исследования границ аневризмы в супра-, интраренальных отделах аорты и сразу под почечными артериями, наличие периаортального процесса или подвздошных аневризм представляют затруднения для ультразвуковой визуализации. Учитывая вышесказанное, при планировании вмешательства у больных с АБА нельзя ограничиваться только дуплексным сканированием.

• На сегодняшний день КТ-ангиография является основным методом предоперационной визуализации аневризм брюшной аорты. 

• Мужчины 65 лет или старше должны подвергаться медицинскому осмотру и ультразвуковому исследованию для выявления аневризм аорты, что позволяет снизить аневризма-связанную летальность почти в два раза преимущественно за счет уменьшения числа разрывов АБА.

Если ультразвуковое исследование не выявило аневризму в возрасте 65 лет, то ее появление в более позднем возрасте маловероятно.

• Мужчины 65 лет или старше хотя бы один раз в жизни должны подвергаться медицинскому осмотру и ультразвуковому исследованию с измерением передне-заднего размера аорты для выявления аневризм аорты

• У пациентов группы высокого риска (табакокурение, повышенная масса тела, семейный анамнез аневризм или наличие аневризм другой локализации, гиперхолестеринемия, клинические проявления атеросклероза в других бассейнах, артериальная гипертензия) проведение ультразвукового обследования обосновано в более раннем возрасте

• Повторное обследование при первично отрицательном результате возможно у пациентов, которые были обследованы в возрасте менее 65 лет, или у больных высокого риска развития АБА

• Курение увеличивает риск развития АБА в 4–5 раз. Постоянно курящие мужчины от 65 до 75 лет должны подвергаться медицинскому осмотру и одновременно ультразвуковому исследованию для выявления аневризм аорты.

• Наследственный анамнез увеличивает риск развиия АБА в два раза. Пациенты 60 лет или старше, имеющиие в семье (родители, братья, сестры, дети) больных с диагнозом АБА, должны подвергаться медицинскому осмотру и ультразвуковому исследованию для выявления аневризм аорты.

Рекомендации по срокам динамического наблюдения

• Все пациенты с выявленной при скрининге аневризмой должны получать терапию, направленную на модификацию факторов риска.

• У пациентов с максимальным диаметром АБА 2,6–2,9 см рекомендуется выполнять контрольное обследование с интервалом в 5 лет.

• У пациентов с максимальным диаметром АБА 3,0–3,4 см рекомендуется выполнять контрольное обследование с интервалом в 3 года.

• У пациентов с максимальным диаметром АБА 4,5–5,0 см рекомендуется выполнять контрольное обследование с интервалом в 6 месяцев

• Если размер аневризмы достиг 5,0 см и более, то во избежание разрыва сосудистый хирург должен осмотреть больного в течение 2 недель.

Показания к операции при асимптомных АБА

• Аневризмы инфраренального и интерренального отделов аорты диаметром более 4,5 см у женщин и более 5,0 см у мужчин.

• Показанием для операции у больных с высоким риском разрыва АБА (женский пол, курение, артериальная гипертензия, хроническая дыхательная недостаточность) является диаметр аневризмы 4,5 см.

• Аневризма супраренального отдела брюшной аорты или торакоабдоминальная аневризма аорты IV типа диаметром более 5,5 см.

• Рост асимптомной аневризмы более 6 мм в год.

Оперативное лечение вне зависимости от диаметра аневризмы показано в следующих случаях:

• наличие дочерних аневризм;

• эксцентричное расположение тромба в аневризматическом мешке;

• мешковидная форма аневризмы;

• зафиксированная тромбоэмболия из полости аневризмы.

Показания к операции у пациентов с симтомными АБА

• Немедленное оперативное лечение требуется пациентам с клинической триадой.

• боли в животе и/или в пояснице.

• пульсирующее образование в брюшной полости.

• гипотензия.

• Пациентам с симптомами аневризмы аорты показано оперативное лечение, независимо от её диаметра.

Показания к операции при аневризмах подвздошных артерий

• Асимптомные аневризмы подвздошной артерии диаметром 3 см и более.

• Симптомные аневризмы подвздошных артерий любого диаметра.

Сопутствующие аневризмы, не требующие операции:

Аневризмы подвздошных, бедренных и подколенных артерий можно наблюдать с интервалом в 6 мес. Рекомендуется отправлять пациентов к сосудистому хирургу при следующих диаметрах аневризм: подвздошных – 3 см, бедренных и подколенных – 2,5 см. Важно помнить, что у 85% больных с аневризмами бедренных артерий и у 62% с аневризмами подколенных артерий наблюдается АБА.

Ультразвуковые признаки аневризмы брюшного отдела аорты.

При обнаружении аневризмы брюшного отдела аорты необходимо представить ее описание по следующей схеме:

Локализация: инфра-, супраренальный отдел аорты.

Размер: наружный диаметр аневризмы измеряется в поперечном сканировании, в заключении указывается только один максимальный размер аневризматического мешка, измеренный при поперечном сканировании в передне-заднем направлении; длина аневризматического мешка не указывается, она не имеет никакого значения.  

Проксимальный уровень распространения аневризмы с определением протяженности непораженного участка аорты ниже почечных артерий (при аневризме инфраренального отдела) и исследовением кровотока в непарных висцеральных ветвях и почечных артериях. Определение проксимального уровня аневризмы может быть затруднено вследствие больших размеров аневризматического мешка, девиации аорты влево (наблюдается практически у всех пациентов с АБА), артефактов от кишечного содержимого. Кроме того, верхний полюс аневризмы вследствие деформации аорты может располагаться выше истинного проксимального уровня аневризмы, что приводит к ложноположительной диагностике вовлеченности висцеральных ветвей в патологический процесс. При невозможности измерить расстояние между почечными артериями и началом аневризматического мешка, можно ориентироваться на положение аневризмы относительно верхней брыжеечной артерии). Компьютерная томография дает меньше ошибок в определении этого параметра, чем ультразвуковые методы.

Дистальный уровень аневризмы с указанием вовлеченности бифуркации аорты и подвздошных артерий в патологический процесс.

Характеристики аневризматического мешка - толщина и эхогенность стенок, наличие дочерних аневризм и нарушения целостности стенок, характер внутриаортального тромбоза. Пристеночный тромб называется аневризматической чашей.

При подозрении на разрыв аневризмы исследуется парааортальная область для обнаружения забрюшинной гематомы. Контуры забрюшинной гематомы обычно неровные, структура неоднородная, преимущественно гипоэхогенная, гематома прилегает непосредственно к стенке мешка. В ряде случаев удается выявить размер дефекта (разрыва).

Характеристики кровотока. В области аневризмы происходит выраженное нарушение кровотока в виде значительной турбуленции с завихрениями, направленными противоположно потоку. Линейная скорость кровотока снижена на входе в аневризму, в самой аневризме и максимальна на выходе из аневризматичесского мешка.

Острый аортальный синдром включает в себя ряд неотложных состояний, характеризующихся сходными клиническими проявлениями. Они возникают вследствие разрыва или изъязвления стенки аорты со скоплением крови в средней оболочке либо при разрыве мелких vasa vasorum с последующим кровоизлиянием в медию. Выделяют классификацию по Stanford и по DeВakеу.

Острая диссекция аорты — это нарушение целостности медиального слоя вследствие интрамурального кровоизлияния, в результате чего развивается расхождение слоев стенки аорты с последующим формированием истинного и ложного просвета сосудов при наличии или отсутствии сообщения между ними.

 

ТТ ЭхоКГ рекомендована в качестве начального метода обследования.

Наиболее важную роль в подтверждении или исключении диагноза острой диссекции аорты имеют КТ, МРТ и ЧП ЭхоКГ.

При этом КТ и МРТ имеют преимущество перед ЧП ЭхоКГ в оценке протяженности диссекции и степени вовлечения ветвей аорты, а также при уточнении диагноза интрамуральной гематомы, пенетрации атеросклеротической бляшки и травматического повреждения. В свою очередь, проведение ЧП ЭхоКГ с допплерографией предпочтительно для визуализации потока и локализации разрыва. Также ЧП ЭхоКГ может быть использовано у нестабильных пациентов, в условиях лаборатории катетеризации, большой операционной (или во время гибридных операций) и в блоке интенсивной терапии.

Ультразвуковые признаки стено-окклюзирующих поражений аорты и ее ветвей.

Ультразвуковое исследование аорты при подозрении на стено-окклюзирующее поражение проводится по обычной схеме. Важно уточнить степень поражения - окклюзия или стеноз - и состояние дистального русла.

Ультразвуковые признаки:

  1. Локальное сужение просвета артерии.
  2. Постстенотическое расширение просвета.
  3. Наличие атеросклеротической бляшки или тромбомасс в просвете.
  4. Превышение диаметра печеночной артерии над селезеночной при стенозе цревного ствола.
  5. Стенотическое поражение чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерий приводит, прежде всего, к ускорению кровотока в области сужения.

В настоящее время не существует общепринятых скоростных критериев гемодинамически значимого поражения висцеральных ветвей. Встречаются отдельные работы, где указываются ориентировочные параметры, позволяющие заподозрить значимое поражение чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

По данным Gebel (2000), критерием гемодинамически значимого стеноза чревного ствола является увеличение пиковой скорости кровотока более 240 см/с, а в верхней брыжеечной артерии - 220 см/с.

Наиболее широко распространенными являются критерии, предложенные Moneta и соавт. (Moneta, Уeager, Dalman et al., 1991), согласно их данным:

О стенозе ВБА 70-99% свидетельствует пиковая скорость кровотока 275 см/с и выше. Чувствительность данного критерия составляет 89%, специфичность - 92%.

Исследования Bowersox, Zwolak, Walsh et al., 1991 показали, что конечная диастолическая скорость 45 см/с и более  является наиболее информативным показателем стеноза ВБА 50% и более (чувствительность 100%, специфичность 92%).

Для чревного ствола пограничным критерием является пиковая систолическая скорость 200 см/с с чувствительностью 75% и специфичностью 89% (Moneta, Уeager, Dalman et al., 1991).

Ретроградный кровоток в общей печеночной артерии является надежным критерием значимого сужения или окклюзии чревного ствола. 

Ультразвуковые признаки экстравазальной компрессии чревного ствола

(Ромашин С.О., Куликов В.П., Гервазиев В.Б. и соавт., 1999).

  1. Деформация чревного ствола (деформация в виде выемки и перегиб чревного ствола в краниальном направлении характерны для компрессии срединной дугообразной связкой диафрагмы; сужение сосуда на протяжении более характерно для компрессии медиальными ножками диафрагмы и чревными ганглиями)
  2. Постстенотическое расширение просвета ЧС.
  3. Ускорение пиковой систопической скорости кровотока в чревном стволе в фазу глубокого выдоха более 75% по сравнению с фазой глубокого вдоха
  4. Значимое (более 15%) снижение пиковой систопической скорости кровотока и индексов сопротивления в селезеночной артерии.

Стено-окклюзирующие поражения почечных артерий.

Наиболее распространенным допплерографическим критерием стеноза почечных артерий - более 60% - является турбулентный кровоток с локальным повышением максимальной систолической скорости кровотока более 180 см/с, RAR более 3,5 (Kohler, Zierler, Martin et al., 1986; Strandness, 1993). Чувствительность этого критерия, по данным разных авторов, составляет 84-91%, специфичность - 95-99%. 

Кроме того, существуют косвенные признаки, позволяющие заподозрить гемодинамически значимое поражение почечных артерий.

Основной принцип их применения состоит в измерении параметров кровотока на уровне ворот почки или во внутрипочечных разветвлениях ПА, что позволяет косвенно судить о гемодинамически значимом поражении в проксимальных отделах основного ствола почечной артерии. Они включают удлинение времени ускорения более 0,1 с (Martin, Nanra, 1989), асимметрию индекса резистентности во внутрипочечных ветвях ПА - более 5% (Schwerk, Restrepo, Stellwaag et al., 1994). Часто, характеризуя изменения кровотока дистальнее гемодинамически значимого стеноза, применяют термины "pulsus tardus" и "pulsus parvus", описывающие допплеровскую кривую с низкой скоростью и удлиненным временем ускорения. В настоящее время косвенные критерии стеноза рассматриваются как вспомогательные.

Ультразвуковым признаком окклюзии почечной артерии можно считать отсутствие допплеровских сигналов от почечной артерии при продольном линейном размере почки менее 9 см.

Чувствительность и специфичность дуплексного сканирования в выявлении стенозов почечных артерий более 70% составляет 89% и 97% соответственно (Stavros, Parker, `lakes et al., 1992).

 

Протокол исследования брюшного отдела аорты и ее ветвей

 

Протокол исследования сосудов почек

 

Ультразвуковые примеры патологии

Анатомические варианты

Видеоклип: Общий ствол ЧС и ВБА

 

Аневризма брюшной аорты.

Видеоклип: Аневризма брюшной аорты.

 

Стеноз чревого ствола

Эхограмма: В-режим

 

Видеоклип: ЦДК

 

Компьютерная томография

 

Экстравазальная компрессия чревного ствола

Видеоклип: Экстравазальная компрессия чревного ствола

 

Стено-окклюзирующие изменения почечных артерий

Эхограмма:  Уменьшение размеров почки при окклюзии почечной артерии.

 

Эхограмма:  Элайзинг-эффект в области сужения при стенозе правой почечной артерии.

 

Эхограмма:  Ускорение кровотока при стенозе почечной артерии.

 

Эхограмма:  Изменения кровотока "tardus et parvus" в интраренальной артерии.

_

Оставте комментарий

Наверх