Ультразвуковое исследование щитовидной железы

  • 8 января 2017 г. 14:20
Ультразвуковое исследование щитовидной железы

АНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ

Щитовидная железа (glandula thyroidea) - непарный эндокринный орган, располагается в области переднего треугольника шеи (trigonum cervicale anterius), ограниченного сверху основанием нижней челюсти, снизу - яремной вырезкой грудины, по бокам - передними краями правой и левой грудино-ключично-сосцевидных мышц.

Щитовидная железа состоит из двух долей (lobus dexter et sinister) и перешейка (isthmus glandulae thyroidei) между ними. В 30-35% случаев наблюдается добавочная пирамидальная доля (lobus pyramidalis).

У взрослого человека щитовидная железа прилежит к гортани и верхней части трахеи таким образом, что перешеек располагается на уровне II-IV трахеальных полуколец. Боковые доли железы прикрывают пластинки щитовидного хряща. Передняя поверхность щитовидной железы прикрыта кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции и мышцами, лежащими ниже подъязычной кости (m.sternohyoideus, m.sternothyroideus и m.omohyoideus). Обе грудино-щитовидные мышцы плотно примыкают к щитовидной железе и связаны с ее соединительнотканной сумкой. Заднебоковая поверхность долей прилежит к гортанной части глотки, началу пищевода и общей сонной артерии.

Позади долей, в трахеопищеводной борозде, находятся паращитовидные железы, ствол и ветви нижних щитовидных артерий и возвратные гортанные нервы, расположенные наиболее медиально.

Верхние полюса долей достигают гортани, а нижние — V-VI трахеальных полуколец. Правая доля развита обычно лучше левой, обе доли неодинаковой формы. В норме перешеек щитовидной железы фиксирован прочной связкой к перстневидному хрящу. В ряде случаев перешеек может отсутствовать, тогда правая и левая доли разобщены. У женщин щитовидная железа располагается спереди и сбоку от щитовидного и перстневидного хрящей. У мужчин она располагается ниже, доходя до верхнего края грудины. Такое положение железы можно наблюдать у пожилых людей, субъектов с короткой и толстой шеей, а также у больных акромегалией. 

Масса и размеры щитовидной железы в течение жизни изменяются.

У здорового новорожденного вес железы варьирует от 1,5 до 2 г.

К концу 1 года жизни вес удваивается и медленно нарастает к периоду полового созревания до 10-14 г.

Нарастание веса особенно заметно в возрасте 5-7 лет и от 6 до 10 лет.

После 50-55 лет происходит снижение объѐма и массы щитовидной железы за счет атрофии части фолликулов, однако функция органа, как правило, не нарушается.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Артерии щитовидной железы

Щитовидная железа кровоснабжается парными верхними и нижними щитовидными артериями. Иногда в кровоснабжении участвует непарная, самая нижняя артерия, a. thyroidea ima.

Верхняя щитовидная артерия, a. thyroidea superior, отходит от передней поверхности наружной сонной артерии у еѐ начала в области сонного треугольника. Артерия направляется вниз и вперед, подходит к верхнему полюсу боковой доли щитовидной железы и делится на заднюю и переднюю ветви.

Нижняя щитовидная артерия, a.thyroidea inferior, более крупная, чем верхняя, чаще (88,5%) отходит от шито-шейного ствола (ветвь подключичной артерии). В начальном отделе артерия поднимается по передней лестничной мышце, затем образует дугу выпуклостью кверху (на уровне VI шейного позвонка или первых двух-трех хрящей трахеи). Далее артерия идет вниз и медиально, пересекает симпатический ствол и подходит к задней поверхности боковой доли щитовидной железы. Артерия делится на ряд ветвей, которые вступают в железу и кровоснабжают преимущественно ее заднюю поверхность.

 

Вены щитовидной железы образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка.

Верхние щитовидные вены, v.v.thyroideae superiores, сопровождают одноименную артерию и впадают в лицевую или во внутреннюю яремную вены.

Средняя щитовидная вена, v.thyroidea media, идет обособленно, пересекает общую сонную артерию и впадает во внутреннюю яремную вену.

Нижние щитовидные вены, v.v.thyroideae inferiores, в отличие от верхних, не сопровождают одноименных артерий. Они собирают кровь из непарного венозного сплетения, plexus thyroideus impar, расположенного на перешейке щитовидной железы и ниже его в претрахеальном пространстве.

ЛИМФООТТОК

Щитовидная железа имеет разветвленную лимфатическую сеть. Лимфатические капилляры внутри дольки образуют трехмерную сеть и контактируют с тремя-четырьмя фолликулами. Лимфатические сосуды щитовидной железы образуются из внутридольковых сетей. Они проходят в междольковых промежутках по ходу кровеносных сосудов и называются междольковыми лимфатическими сосудами. На поверхности железы они образуют наружную лимфатическую сеть. Из этой сети выходят более крупные отводящие лимфатические сосуды. Они отводят лимфу от щитовидной железы в передние глубокие шейные лимфатические узлы (предгортанные, претрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы), а затем в латеральные шейные глубокие лимфатические узлы. Выносящие лимфатические сосуды латеральных шейных глубоких лимфатических узлов образуют на каждой стороне шеи яремный ствол, который впадает слева в грудной проток, а справа - в правый лимфатический проток.

ЭМБРИОГЕНЕЗ

Схема, иллюстрирующая эмбриональное развитие щитовидной железы и других желез бранхиогенной группы:

I, II, III, IV – соответствующие жаберные дуги

НГ – нервный гребень, С-кл – С-клетки

ОЩЖ II и ОЩЖ V – околощитовидные железы, развивающиеся из материала соответствующих жаберных карманов

УБТ – ультимобранхиальное тело, Т – тимус, ЩЖ – щитовидная железа

В ходе внутриутробного развития происходит полное формирование гистологической и цитологической структуры щитовидной железы. Более того функционально активная щитовидная железа первой из эндокринных желез появляется в процессе эмбриогенеза.

У высших позвоночных и человека эндокринные клетки щитовидной железы имеют дуалистическое происхождение в эмбриогенезе из различных областей первичной энтодермальной глотки.

Медиальный зачаток железы, из которого впоследствии образуются тироциты фолликулов, формируется из срединного выпячивания вентральной стенки глотки между первой и второй парами глоточных карманов и тесно прилежит к закладывающимся здесь же миобластам сердца.

Два латеральных зачатка (ультимобранхиальные тела) имеют более сложное происхождение и согласно современным воззрениям являются производными четвертой пары глоточных карманов и нервного гребня.

Закладка щитовидной железы формируется у плода человека на 16-17 день внутриутробного развития в виде скопления энтодермальных клеток у корня языка.

Группа клеток, дающая начало щитовидной железе, врастает в подлежащую мезенхиму вдоль глоточной кишки до уровня третьей-четвертой пар жаберных карманов и затем мигрирует в область шеи вентральнее хряшей гортани. Контакт с мезенхимой обеспечивает постоянное индукционное взаимодействие тканей, а при его отсутствии происходит анаплазия щитовидной железы.

На уровне 4-й пары жаберных карманов зачаток щитовидной железы встречается и сливается в единую массу с формирующимися здесь парными зажаберными тельцами (латеральными щитовидными или ультимобранхиальными телами). Последние, образуются как каудальные выпячивания 4-х жаберных карманов, постепенно отделяются от них и представлены пролиферирующими клетками. Значение жаберных телец в формировании щитовидной железы незначительно. Они составляют лишь 1/6-1/8 массы еѐ паренхимы.

К концу 4-й недели зачаток щитовидной железы соединен с глоткой посредством  щитовидно-язычного протока только узким отверстием на корне языка. Зачаток - эпителиальный тяж - вскоре опускается к месту окончательной локализации железы и тянет при этом за собой щитовидно-язычный проток. Затем дистальный конец тяжа раздваивается, и из него впоследствии развиваются правая и левая доли щитовидной железы, соединенные перешейком.

В норме щитовидно-язычный проток атрофируется и полностью исчезает к 8-й неделе внутриутробной жизни, а на его месте остается рудиментарный остаток – слепое отверстие языка (foramen caecum linguae). Дистальная часть эпителиального тяжа часто сохраняется в виде пирамидальной доли щитовидной железы.

Модель глотки эмбриона на 7-ой неделе гестационного периода

Масса железы увеличивается параллельно нарастанию массы тела плода, а ее правая доля достоверно больше левой. К 16-17 неделям щитовидная железа плода уже полностью дифференцирована и в дальнейшем в ней происходят функциональные процессы.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ

От фиброзной капсулы, покрывающей щитовидную железу, в глубь органа отходят соединительнотканные перегородки, которые образуют строму органа, содержат сосуды и нервы. Разделение паренхимы на дольки неполное и железа поэтому является псевдодольчатой.

Структурной единицей щитовидной железы является фолликул - замкнутый пузырѐк, стенка которого выстлана однослойным (фолликулярным) эпителием.

Клетки паренхимы.

Различают три типа клеток: А, В и С.

Основную массу клеток паренхимы составляют тироциты (фолликулярные или А-клетки). Они выстилают стенку фолликулов, в полостях которых располагается коллоид. Каждый фолликул окружен густой сетью капилляров, в просвет которых секретируются гормоны щитовидной железы - тироксин и трийодтиронин. В клетках различают апикальную, боковую и базальную поверхности. Базальная поверхность клеток находится в тесном контакте с кровеносными капиллярами, здесь в плазмолемме имеются рецепторы к тиреотропину; на боковых поверхностях тироцитов имеются опоясывающие замыкательные контакты, на апикальной поверхности клеток располагается много микроворсинок, в апикальной части клеток лежит аппарат Гольджи, разные типы везикул (секреторные, окаймлѐнные, эндоцитозные с незрелым и зрелым тиреоглобулином), в мембране имеются рецепторы для связывания незрелого тиреоглобулина, тиреопероксидаза. В неизмененной щитовидной железе фолликулы равномерно распределены по всей паренхиме. Вследствие заполнения просвета фолликулов коллоидом ткань щитовидной железы представляет собой структуру, содержащую большое количество внеклеточной жидкости (еѐ объѐм более чем в 20 раз превышает объем, занимаемый клетками). В зависимости от функционального состояния щитовидной железы тироциты могут быть плоскими, кубическими или цилиндрическими. При низкой функциональной активности железы тироциты, как правило, плоские, при высокой - цилиндрические (высота клеток пропорциональна степени активности осуществляемых в них процессов).

Коллоид, заполняющий просветы фолликулов, представляет собой гомогенную вязкую жидкость. Основную массу коллоида составляет тиреоглобулин, секретируемый тиреоцитами в просвете фолликула. Различают незрелый (нейодированный или частично йодированный) и зрелый (полностью йодированный) коллоид. Между тиреоцитами и кровеносными капиллярами находится базальная мембрана, а также прослойки рыхлой волокнистой соединительной ткани.

В-клетки (клетки Ашкенази-Гюртля) - крупнее тироцитов, имеют эозинофильную цитоплазму и округлое центрально расположенное ядро. В цитоплазме этих клеток обнаружены биогенные амины, в том числе серотонин. Впервые В-клетки появляются в возрасте 14-16 лет. В большом количестве они встречаются у людей в возрасте 50-60 лет.

Парафолликулярные или С-клетки - отличаются от тиреоцитов отсутствием способности поглощать йод. Они обеспечивают синтез кальцитонина - гормона, участвующего в обмене кальция в организме. С-клетки крупнее тироцитов, в составе фолликулов расположены, как правило, одиночно.

Наряду с фолликулами в щитовидной железе различают интерфолликулярные островки, образованные тиреоцитами А, В, С. Островки имеют значение в регенерации паренхимы щитовидной железы в случае, если поражение носит обширный характер и сопровождается гибелью целых фолликулов. При частичных повреждениях фолликулов регенерация осуществляется за счет тиреоцитов, расположенных базально в стенке фолликула. Благодаря последним происходит и физиологическая регенерация фолликулярного эпителия.

 

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

У взрослого человека обычно имеется 2 пары паращитовидных желез -верхняя и нижняя. Однако 4 паращитовидные железы присутствует только в 84% случаев, более 4 желез наблюдается в 13% случаев и 3 железы, в 3% случаев. В случае наличия более 4 желез, большинство из них рудиментарные либо разделенные остатки, расположенные рядом.

Анатомически верхние паращитовидные железы являются наиболее постоянными. Примерно в 80% случаев они располагаются в окружности диаметром 2 см, очерченной на расстоянии 1 см выше места пересечения возвратного гортанного нерва и нижней щитовидной артерии. Верхние паращитовидные железы часто располагаются под шейной фасцией, покрывающей щитовидную железу и подвижно фиксируются над капсулой щитовидной железы. Довольно редко верхние паращитовидные железы располагаются под капсулой щитовидной железы. С другой стороны, нижние паращитовидные железы, в связи с их миграцией в эмбриогенезе вместе с зачатком вилочковой железы, характеризуются значительно большей вариабельностью своей анатомической локализации. Примерно в 61% случаев нижние паращитовидные железы локализуются ниже, латеральнее и кзади от нижнего полюса щитовидной железы. Часто нижние паращитовидные железы обнаруживаются в толще фиброзных волокон, соединяющих нижний полюс щитовидной железы и верхнюю поверхность вилочковой железы. Приблизительно в 26% случаев нижние паращитовидные железы обнаруживаются в шейной части тимуса. В любом случае, с частотой от 2 до 4% нижние паращитовидные железы ассоциированы с вилочковой железой в верхнем средостении.

ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ

Биологические эффекты гормонов вырабатываемых щитовидной и паращитовидными железами крайне многообразны, влияют на работу практически всех органов и систем. Основные эффекты кратко отображены на схеме, в том числе антогонизм кальцитонина и паратгормона.

Рост и функция щитовидной железы находятся под контролем гипоталамо-гипофизарной системы, а также ауторегуляторных влияний йода.

   Гипоталамический тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ) стимулирует секрецию ТТГ в передней доле гипофиза, который в свою очередь стимулирует рост щитовидной железы и секрецию ею тиреоидных гормонов. Регуляция гипофизарной секреции ТТГ осуществляется по механизму обратной связи уровнем концентрации T3, T4 – высокие уровни T3, T4 в сыворотке (тиреотоксикоз) ингибируют синтез и секрецию ТТГ, а низкие уровни тиреоидных гормонов (гипотиреоз) стимулируют эти процессы.

 

Ауторегуляцию щитовидной железы можно определить как способность адаптировать свою функцию к изменениям доступности йода независимо от уровня ТТГ.

Основной механизм адаптации к низкому поступлению йода заключается в увеличении доли синтезируемого Т3, что в целом повышает метаболическую эффективность тиреоидных гормонов (метаболическая эффективность тканевого Т3 в 3-4 раза превышает эффективность его предшественника Т4)

С другой стороны избыток йода ингибирует многие функции щитовидной железы, однако способность железы «ускользать» из-под ингибиторных влияний йода (эффект Вольфа-Чайкова) позволяет сохранять секрецию тиреоидных гормонов при высоком потреблении йода.

 

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Несмотря на то, что современная медицина располагает возможностями, позволяющими исследовать все гормоны щитовидной железы, как в связанной, так и в свободной форме, метаболиты гормонов, йодированные аминокислоты, антитела ко всем белковым структурам, как с медицинской, так и с экономической точки зрения, проведение всего комплекса исследований у каждого больного абсолютно бессмысленно.

Функцию щитовидной железы наиболее информативно оценивать не на основании определения свободных и суммарных форм тиреоидных гормонов, а на основании определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Дело в том, что уровень ТТГ и уровень Т4 находятся в логарифмической зависимости: даже незначительное изменение уровня Т4 и Т3, которое не улавливается имеющимися методами, приводит к многократному возрастанию или подавлению уровня ТТГ. Именно на основании указанных взаимоотношений базируются такие понятия как субклинический гипотиреоз и тиреотоксикоз. При субклиническом тиреотоксикозе, как указывалось, определяется сниженный уровень ТТГ при нормальных Т4 и Т3. При субклиническом гипотиреозе выявляется высокий уровень ТТГ при нормальном Т4.

Тестом первого уровня как при клиническом подозрении на гипотиреоз, так и на тиреотоксикоз является исследование уровня ТТГ (в норме по данным разных лабораторий 0,4 – 4 мМЕ/л). Мы исходим из того, что в настоящее время используются практически только высокочувствительные методы определения ТТГ, позволяющие различать минимальные изменения уровня этого гормона в нижнем диапазоне значений. Помимо диагностической значимости, ТТГ имеет громадное значение как основной параметр контроля заместительной терапии при первичном гипотиреозе, и, в меньшей степени, как один из параметров оценки адекватности тиреостатической терапии.

Если уровень ТТГ превышает 10 мМЕ/л, это свидетельствует о явном первичном гипотиреозе и в дальнейших гормональных исследованиях необходимости как правило нет. Если уровень ТТГ оказывается в диапазоне между 4 и 10 мМЕ/л, необходимо исследовать уровень Т4 (тест второго уровня). При нормальном уровне Т4 речь идет о субклиническом, а при сниженном уровне Т4 – о манифестном первичном гипотиреозе. В исследовании уровня Т3 при подозрении на гипотиреоз необходимости нет. Большая часть (около 80%) циркулирующего в крови Т3 образуется за счет периферического дейодирования Т4. При гипотиреозе происходит активация периферического дейодирования Т4 в биологически более активный Т3 и, в ряде случаев, даже при значительном повышении уровня ТТГ и снижения Т4, можно увидеть нормальный уровень Т3. 

При подозрении на тиреотоксикоз тестом первого уровня (при условии использования высокочувствительных методов) является также определение уровня ТТГ. При подавленном уровне ТТГ используется определение уровня Т4. Манифестному тиреотоксикозу будет соответствовать повышенный уровень этого гормона. При нормальном уровне Т4 на фоне сниженного уровня ТТГ, показано определение содержания Т3. В ряде случаев, имеет место так называемый изолированный Т3 тиреотоксикоз. Чаще всего он развивается при функциональной автономии щитовидной железы. Если на фоне подавленного уровня ТТГ определяются нормальные концентрации Т4 и Т3, это свидетельствует о субклиническом тиреотоксикозе. 

Для диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, в первую очередь, аутоиммунного тиреоидита, широко используется определение уровня антител к различным компонентам тиреоцитов. Чаще всего исследуются уровни антител к тиреоглобулину и пероксидазе тироцитов (микросомальной фракции). Следует заметить, что:

  • диагностическое значение имеет только многократное повышение уровня антитиреоидных антител
  • само по себе выявление повышенного, даже значительно, титра антитиреоидных антител, не позволяет без дополнительного обследования устанавливать какой-либо диагноз заболевания щитовидной железы и назначать лечение.

В разных лабораториях могут применяться различные методики, единицы измерения и реактивы, соответственно этому часто отличаются и нормативы.

 

МЕТОДИКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И НОРМАТИВЫ

Методика ультразвукового сканирования подразумевает визуализацию щитовидной железы как паренхиматозного органа с оценкой размеров, формы, контуров, эхогенности, структуры, состояния регионарных групп лимфоузлов шеи.

Измерение размеров долей щитовидной железы производится в двух плоскостях: в поперечной - взаимно перпендикулярные ширина и толщина, в сагитальной - длина, с расчётом объема в см3 перемножением трёх размеров с поправочным коэффициентом 0,479, если размеры долей указывать в см (соответственно 0,000479 если размеры долей указывать в мм).

Путём сложения объёма долей, пренебрегая размерами перешейка, получается объём щитовидной железы.

Объём = (ШПxТПxДП)x0,479 + (ШЛxТЛxДЛ)x0,479

По нормативам ВОЗ зоб у взрослых (старше 18 лет) пациентов устанавливается при превышении объёма 18 см3 для женщин, 25 см3 для мужчин.

У детей используются нормативы щитовидной железы, рассчитанные относительно площади поверхности тела.

Площадь тела (ПТ) рассчитывается по формуле

ПТ,м2 = Вес,кг0,425*Рост,см0,725*71,84*10-4

Или по номограмме

 

Наилучший вариант – автоматизированный расчет объема щитовидной железы и сопоставление его с нормативами для детей и взрослых в специализированной системе автоматизации рабочего места врача ультразвуковой диагностики

 

Следование оптимальному порядку выполнения исследования позволяет без лишних движений и следовательно затрат времени выполнить полное исследование щитовидной железы:

  1. Поперечный скан через перешеек - оценка общей формы железы, оценка структуры перешейка
  2. Поперечный скан правой доли - определение толщины и ширины, последовательное сканирование всей доли в поперечной плоскости
  3. Продольный скан правой доли - определение длины, последовательное сканирование всей доли в продольной плоскости
  4. Поперечный скан левой доли - определение толщины и ширины, последовательное сканирование всей доли в поперечной плоскости
  5. Продольный скан левой доли - определение длины, последовательное сканирование всей доли в продольной плоскости
  6. Сканирование латеральных и надключичных групп лимфоузлов

 

При измерении размеров щитовидной железы трудностей с определением толщины и ширины долей как правило не возникает, тогда как при измерении длины затруднения очень часты в связи с тем, что длина долей может превышать апертуру датчика (изображение доли не вмещается по длине в ширину экрана ультразвукового сканера).

 Для преодоления этих затруднений существует 4 основных способа:

 

Использование конвексного датчика, который позволяет визуализировать доли на всём протяжении в одном скане. Этот метод имеет такие недостатки, как необходимость переключения датчика и в ряде случаев крайне нечеткая дифференциация границ долей из-за низкой частоты сканирования

 

Использование псевдоконвексного режима для линейного датчика, у многих такой режим преднастроен для щитовидной железы – нерадикальное решение проблемы, так так в части исследований продольное изображение доли все равно не будет вмещаться в экран.

Существует мнение, что в режиме псевдоконвекса происходит деформация и ухудшение качества ультразвукового изображения по сравнению с обычным линейным режимом

Использование двойного экрана и совмещение верхнего и нижнего сегмента изображения доли, получаемого линейным датчиком. Такой метод требует определенной сноровки от исследователя, зато освобождая от процедуры переключения датчика не удлиняет время исследования

Измерение длины долей из 2 фрагментов методом "свободной руки". Такой метод менее визуален по сравнению с предыдущим, зато более быстр в исполнении и ничем не ограничен.

 

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ НОРМА

Щитовидная железа визуализируется как паренхиматозный орган, описывается согласно общепринятому протоколу:

  1. Размеры щитовидной железы с расчётом объёма, сопоставление с верхним пределом нормальных значений объёма железы (у детей расчёт из роста и веса площади тела, определение верхнего предела нормальных значений объёма железы)
  2. Форма – обычная
  3. Контуры - ровные
  4. Эхогенность - обычная
  5. Структура - гомогенная
  6. Очаговая патология – не выявлено
  7. Регионарные лимфоузлы – не изменены
  8. Заключение - эхопатологии не выявлено. 

Эталоном средней эхогенности щитовидной железы различные авторы предлагают считать и мышцы, и селезенку, однако наиболее удачным эталонным органом является околоушная слюнная железа, к тому же для ее визуализации нужно лишь слегка сместить датчик. Сравнивать эхогенность нужно на одинаковой глубине. Более высокая эхогенность паренхимы щитовидной железы по сравнению с околоушной железой является вариантом нормы и указывается в описании как обычная. Низкая эхогенность в большинстве случаев соответствует аутоиммунному поражению.

Обычная эхогенность Пониженная эхогенность

Структура железистой ткани преимущественно гомогенная. Однако вариантом нормы для йоддефицитных регионов является визуализация гиперплазированных фолликулов – единичных или множественных – в виде анэхогенных образований округлой формы с ровными четкими контурами гомогенной структуры или с мелким гиперэхогенным включением в полости, диаметром до 7-10 мм.

При отсутствии диффузного увеличения железы подобные единичные образования указываются в описании, но не трактуются как очаговая патология в заключении.

Единичный гомогенный гиперплазированный фолликул

Эхографически:  В средней трети правой доли – анэхогенное образование диаметром 4 мм, овальной формы с ровными четкими контурами гомогенной структуры – может быть расценено как гиперплазированный фолликул.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эхопатологии не выявлено.

При наличии большого количества таких фолликулов, часто сливающихся в гипоэхогенные зоны в задне-латеральных отделах долей заключаются как «Диффузные структурные изменения щитовидной железы (вероятно множественные гиперплазированные фолликулы)», иногда при невозможности исключить аутоиммунное поражение в скобках добавляется дифференциальное заключение «(/дифференцировать с аутоиммунным поражением)».

 

Гиперплазированные фолликулы

Эхографически:  В задних отделах долей – анэхогенные множественные образования диаметром до 4 мм, овальной формы с ровными четкими контурами, часть гомогенной структуры, часть с мелкими гиперэхогенными внутриполостными включениями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диффузные структурные изменения щитовидной железы (вероятно множественные гиперплазированные фолликулы)

В случае если наряду с визуализацией фолликулов диаметром до 7-10 мм визуализируются более крупные анэхогенные образования, УЗ-картина выходит из условно-нормальной в категорию узлового зоба.

Множественные кисты щитовидной железы

Эхографически:  В обеих долях – множественные анэхогенные образования диаметром 4-15 мм, овальной формы с ровными четкими контурами гомогенной структуры с мелкими гиперэхогенными включениями в полости, аваскулярные при ЦДК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговое поражение щитовидной железы (вероятно гиперплазированные фолликулы и кисты).

Иногда внутри паренхимы щитовидной железы визуализируется очень крупные сосуды – это не имеет практического значения и как правило не описывается в протоколе.

Крупный сосуд в левой доле

Эхографически:  В левой доле – крупный сосуд проходящий практически по всей ее длине.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эхопатологии не выявлено.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

Пороки развития щитовидной железы возникают пренатально – на этапе внутриутробного развития - дизгенезия. Попытки их классификации на аномалии размеров, положения и другие – относительны, так как все объединены едиными нарушениями процесса опускания щитовидной железы в процессе эмбрионального развития.

Вследствие неполной атрофии щитовидно-язычного протока в процессе эмбрионального развития в дистальных отделах дистальная его часть часто сохраняется в виде пирамидальной доли щитовидной железы.

Варианты расположения пирамидальной доли весьма разнообразны, как это показано на схеме:

Пирамидальная доля правой доли

Эхографически: Обе доли щитовидной железы и перешеек визуализируются, обычной структуры, от правой доли вверх прослеживается формы фрагмент с ровными контурами, по структуре не отличающийся от основной тиреоидной ткани.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Дополнительное образование в области верхнего полюса правой доли щитовидной железы (вероятно пирамидальная доля).

 

Пирамидальная доля левой доли

Эхографически: Обе доли щитовидной железы и перешеек визуализируются, обычной структуры, от левой доли вверх прослеживается формы фрагмент с ровными контурами, по структуре не отличающийся от основной тиреоидной ткани.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Дополнительное образование в области верхнего полюса левой доли щитовидной железы (вероятно пирамидальная доля).

В ряде случаев перешеек щитовидной железы может отсутствовать, тогда правая и левая доли разобщены, часто при этом имеется и пирамидальная доля.

Отсутствие перешейка, пирамидальная доля правой доли

Эхографически: Обе доли щитовидной железы визуализируются, обычной структуры, перешеек отсутствует, от правой доли вверх прослеживается формы фрагмент с ровными контурами, по структуре не отличающийся от основной тиреоидной ткани.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Агенезия перешейка щитовидной железы. Дополнительное образование в области верхнего полюса правой доли щитовидной железы (вероятно пирамидальная доля).

Иногда образуются добавочные щитовидные железы как следствие отделения от основного зачатка какой-либо части железы.

Добавочная долька нижнего полюса правой доли

Эхографически: Щитовидная железы в типичном месте, обычной формы, справа ниже нижнего полюса доли – образование по всем характеристикам соответствующее тиреоидной ткани – наличие тонкой гиперэхогенной капсулы, эхогенность и структура идентичны рядом расположенному нижнему полюсу правой доли.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Дополнительное образование в области нижнего полюса правой доли щитовидной железы (вероятно добавочная долька).

В ряде случаев может отсутствовать одна из долей, перешеек при этом может быть сохранен или отсутствовать.

Гемиагенезия щитовидной железы

Эхографически: Тиреоидная ткань левой доли не визуализируется, в ее проекции визуализируется гиперэхогенный сигнал по типу соединительно-тканного, правая доля и перешеек обычной формы и структуры.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Гемиагенезия щитовидной железы

 Указанные аномалии встречаются в клинической практике у здоровых лиц как эхографическая находка, без влияния на функцию железы.

 Однако существуют аномалии, являющиеся причиной первичного врожденного гипотиреоза.

Аплазия щитовидной железы – полное отсутствие щитовидной железы – встречается с частотой 1 на 3-5 тысяч родов.

Аплазия щитовидной железы + мелкая киста ложа

Эхографически: Тиреоидная ткань не визуализируется, в ее проекции визуализируется гиперэхогенный сигнал по типу соединительно-тканного, часто в составе гиперэхогенного сигнала выявляются округлые анэхогенные тонкокапсульные гомогенные включения диаметром менее 1 см (по типу мелких кист).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ-картина аплазии щитовидной железы. Объемное образование ложа щитовидной железы (вероятно киста).

В ряде случаев щитовидная железа при врожденном гипотиреозе обычной формы, размеров и структуры, в таком случае описание и заключение должны соответствовать ультразвуковой норме.

 Также иногда при врожденном гипотиреозе обнаруживается структурно измененная щитовидная железа, в ряде случаев в сочетании с аномалиями формы.

Гемиагенезия + врожденный гипотиреоз

Эхографически: Левая доля и перешеек отсутствуют, структура паренхимы правой доли слабо гетерогенная, эхогенность значительно понижена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Гемиагенезия щитовидной железы. Диффузные структурные изменения щитовидной железы.

В случаях аплазии щитовидной железы (отсутствия в типичном месте) следует выполнить поиск тиреоидной ткани в других доступных отделах шеи. Среди атипичного расположения тиреоидной ткани различают дистопию и эктопию.

Дистопия – наличие ткани щитовидной железы строго по ходу эмбрионального движения щитовидно-язычного протока

Если процесс опускания своевременно не прекращается, то щитовидная железа может переместиться ниже уровня ее обычного расположения, например, в верхнее средостение (загрудинное расположение).

Если процесс опускания прекращается преждевременно, то в зависимости от уровня островки железистой ткани могут закладываться и развиваться на любом уровне эмбрионального движения, доступны для ультразвуковой визуализации варианты расположения в корне языка и на уровне подъязычной кости (выше или ниже).

Дистопия щитовидной железы

Эхографически: Тиреоидная ткань в типичном месте не визуализируется, в ее проекции визуализируется гиперэхогенный сигнал по типу соединительно-тканного. Тиреоидная ткань выявлена выше подъязычной кости в виде небольшого образования с ровными четкими контурами, средней эхогенности, гомогенной структуры, при ЦДК – с выраженной собственной ангиаохитектоникой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Аплазия щитовидной железы. Объемное образование в проекции щитовидно-язычного тяжа (вероятно дистопированная тиреоидная ткань).

 

Дистопия щитовидной железы

Эхографически: Тиреоидная ткань в типичном месте не визуализируется, в ее проекции визуализируется гиперэхогенный сигнал по типу соединительно-тканного. Тиреоидная ткань выявлена ниже подъязычной кости в виде небольшого образования с ровными четкими контурами, слегка повышенной эхогенности, гомогенной структуры, при ЦДК – с выраженной собственной ангиаохитектоникой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Аплазия щитовидной железы. Объемное образование в проекции щитовидно-язычного тяжа (вероятно дистопированная тиреоидная ткань).

Эктопия – наличие ткани щитовидной железы за пределами естественного эмбрионального движения щитовидно-язычного протока, наиболее часто это доступный ультразвуковой визуализации вариант расположения по боковой поверхности шеи.

Эктопия щитовидной железы

Эхографически: Тиреоидная ткань в типичном месте не визуализируется, в ее проекции визуализируется гиперэхогенный сигнал по типу соединительно-тканного. Тиреоидная ткань выявлена по передне-боковой поверхности шеи выше уровня щитовидного хряща в виде образования с ровными четкими контурами, слегка повышенной эхогенности, гетерогенной структуры за счет множественных мелких – до 3 мм - анэхогенных включений с точечными гиперэхогенными включениями внутри, при ЦДК – с выраженной собственной ангиаохитектоникой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Аплазия щитовидной железы. Объемное образование мягких тканей передне-боковой поверхности шеи справа (вероятно эктопированная тиреоидная ткань, со структурными изменениями по типу множественных гиперплазированных фолликулов).

 При нормально расположенной щитовидной железе при нарушении процессов облитерации щитовидно-язычного протока чаще на уровне подъязычной кости образуется эпительная полость – срединная киста шеи, в дальнейшем в ней может накапливаться жидкость, происходить нагноение. Очень важно описать связь образования с подъязычной костью (интимное расположение или в виде тяжа или хода, соединяющего образование с подъязычной костью) и таким образом идентифицировать его как срединную кисту, так как это обязывает хирурга выполнить обязательную резекцию тяжа и/или подъязычной кости для предотвращения рецидива срединной кисты.

Срединная киста шеи  

Эхографически: По передней поверхности шеи несколько справа от срединной линии в мягких тканях кпереди от щитовидной железы – образование овоидной формы, с неравномерной толщины гиперэхогенными стенками, анэхогенным гетерогенным за счет подвижных эхогенных включений содержимым с симптомом дорзального псевдоусиления, кровоток в нем при ЦДК отсутствует (явно жидкостное неоднородное содержимое), от верхнего полюса образования к нижнему краю подъязычной кости визуализируется гипоэхогенный тяж.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Объемное образование мягких тканей шеи (вероятно срединная киста шеи).

Очень похоже на срединную кисту может выглядеть боковая киста шеи, развивающаяся из эмбриональных материалов жаберных дуг (что также очень близко к эмбриогенезу щитовидной железы), поэтому при общей схожести эхографических характеристик, тяж от образования при его наличии (не всегда выявляется при боковых кистах) прослеживается не к подъязычной кости, а в глубокие боковые пространства шеи. Подобные образования а также любые другие этой локализации следует отличать от срединной кисты по отсутствию связи с подъязычной кости, а при наличии тяжа или хода от образования указывать его локализацию и идентифицировать образование как боковую кисту.

Боковая киста шеи

Эхографически: По передне-боковой поверхности шеи слева в мягких тканях – полость неправильной формы, с неравномерной толщины гипоэхогенными стенками, анэхогенным гетерогенным за счет подвижных точечных эхогенных включений содержимым (явно жидкостное неоднородное содержимое), от полости прослеживается ход в глубокие боковые пространства шеи между краем щитовидного хряща и общей сонной артерией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Объемное образование мягких тканей шеи слева (вероятно боковая киста шеи).

ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

К группе диффузных заболеваний относят, как правило, приобретенные патологические состояния. В зависимости от того к каким морфологическим изменениям в органе приводит патологический процесс, выделяют заболевания:

- протекающие с гиперплазией железистой ткани и как следствие с увеличением размеров щитовидной железы

- протекающие с атрофией железистой ткани и как следствие с уменьшением размеров щитовидной железы

В первом случае увеличение железы точно устанавливается эхографически, ориентируясь на нормативный верхний предел объема щитовидной железы, во втором случае достоверно утверждать об уменьшении железы нельзя из-за отсутствия соответствующих нормативов и выводы строятся на основании структурных изменений без оценки размеров железы.

 Диффузный эутиреоидный (эндемический или спорадический) зоб – йододефицитное заболевание, проявляющееся диффузным увеличением щитовидной железы без нарушения ее гормональной функции.

Эхографически: проявляется только увеличением размеров щитовидной железы, также часто встречаются единичные или множественные гиперплазированные фолликулы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диффузное увеличение щитовидной железы.

 

Аутоиммунные поражения – органоспецифические аутоиммунные заболевания, имеющие общий патогенетический характер поражения – наличие антител, вырабатываемых иммунной системой, которые принимают клетки щитовидной железы за чужеродные.

Характеризируются различными нарушениями гормональной функции железы:

- Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь) – стойкая гиперсекреция гормонов щитовидной железы (тиреотоксикоз) и, как правило, диффузное увеличение железы, на фоне эффективного лечения может наблюдаться нормализация как размеров, так и структуры железы.

- Хронический аутоиммунный тиреоидит (зоб Хашимото) - может длительное время протекать с отсутствием нарушения функции щитовидной железы (эутиреоз), со временем может развиваться субклинический или манифестный гипотиреоз, иногда, часто в начале заболевания, происходят эпизоды временного гипертиреоза (хашитоксикоз), размеры щитовидной железы также как и при ДТЗ часто диффузно увеличены, с течением времени может развиваться атрофия железы (уменьшение размеров при сохранении структурных изменений).

Имея общий патогенетический механизм эти заболевания приводят к однотипным структурным изменениям тиреоидной ткани:

- снижение эхогенности (эхогенность тиреоидной ткани ниже эхогенности ткани околоушной железы с высокой степенью достоверности свидетельствует об аутоиммунном поражении)

- появление диффузной гетерогенности (чередование участков средней, повышенной и больше пониженной эхогенности).

Достоверно дифференцировать заболевание внутри группы аутоиммунных поражений ультразвуковым методом не представляется возможным, и итоговый диагноз устанавливается эндокринологом с учетом клинических проявлений и лабораторных изменений.

Ультразвуковое заключение при аутоиммунных поражениях: Диффузное увеличение щитовидной железы и/или Диффузные структурные изменения щитовидной железы (УЗ-картина может соответствовать аутоиммунному поражению).

Аутоиммунный тиреоидит

Эхографически: контуры железы ровные, эхогенность понижена, структура диффузно гетерогенная за счет чередования участков средней, повышенной и больше пониженной эхогенности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диффузные структурные изменения щитовидной железы (УЗ-картина может соответствовать аутоиммунному поражению)

 

Диффузный токсический зоб

Эхографически: Контуры железы ровные, эхогенность понижена, структура диффузно гетерогенная за счет чередования участков средней, повышенной и больше пониженной эхогенности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диффузные структурные изменения щитовидной железы (УЗ-картина может соответствовать аутоиммунному поражению).

Указанные выше диффузные заболевания щитовидной железы поражают все ее отделы, однако встречаются более редкие формы тиреоидитов, поражающих локальные участки железы:

 Подострый гранулематозный тиреоидит (тиреоидит де Кервена) – заболевание щитовидной железы, наиболее вероятно вирусной этиологии, проявляющееся синдромом тиреотоксикоза, в сочетании с локальной и общей инфекционно-воспалительной симптоматикой. Заболевание встречается в 5 раз чаще у женщин, как правило, в среднем возрасте (40 - 60 лет).

Внедрение вируса в тиреоцит вызывает его разрушение с попаданием фолликулярного содержимого в кровеносное русло (тиреотоксикоз без гиперфункции щитовидной железы). Тканевая реакция на внедрение вируса гистологически проявляется фокальной гранулематозной инфильтрацией гистиоцитами и гигантскими клетками.

Часто манифестирует через 1-2 недели после перенесенного ОРВИ. Определяется лихорадка, боль в шее, иррадиирующая в нижнюю челюсть, уши, затылок, боль при пальпации умеренно увеличенной щитовидной железы, боли при глотании, выраженная слабость, потливость, сердцебиение. При отсутствии лечения в течение полугода в 2/3 случаев развивается спонтанная ремиссия.

Определяется выраженное ускорение СОЭ при отсутствии или умеренном лейкоцитозе, повышение уровня альфа-2-глобулина и фибриногена, умеренной выраженности тиреотоксикоз. Принципиальное значение имеет тест Крайля: через 24 - 72 часа от начала приема преднизолона в дозе 30 - 40 мг/сут развивается клиническая ремиссия заболевания.

При УЗИ выявляется снижение эхогенности отдельных участков щитовидной железы.

Подострый тиреоидит

Эхографически: В нижнем полюсе правой доли – участок пониженной эхогенности с нечеткими контурами, с эхогенными тяжистыми структурами в составе, при ЦДК –обогащение ангиоархитектоники в зоне понижения эхогенности без нарушения хода сосудов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Локальные структурные изменения правой доли щитовидной железы (УЗ-картина не противоречит подострому тиреоидиту).

Острый гнойный тиреоидит

Возбудителями в большинстве случаев являются Staphylococcus aureus, стрептококки, Escherihia coli, реже грибы. В щитовидную железу возбудитель попадает гематогенно или лимфогенно при генерализованном (сепсис) или локальном (гнойный тонзиллит, парадонтит) инфекционном процессе.

Характерны острые боли в области щитовидной железы, нередко односторонние, иррадиирующие в уши, затылок, боль при глотании. При пальпации определяется болезненность, припухлость щитовидной железы, гиперемия шеи, увеличение шейных лимфоузлов, возможна флуктуация. Осложнения: гнойный медиастенит, флегмона шеи, сепсис.

Определяются лабораторные сдвиги, характерные для острого гнойного процесса: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ, лихорадка, возможно легкое приходящее повышение уровней Т3 и Т4.

При УЗИ определяются ан-гипо-эхогенные участки с нечеткими контурами, либо при сформированном абсцессе с большим количеством гноя картина объемного образования с явно жидкостным содержимым.

Острый тиреоидит  

Эхографически: правая доля значительно увеличена в размерах, большая ее часть, за исключением верхнего полюса представлена образованием овоидной формы с неравномерно толстыми гипоэхогенными нечеткими стенками, с неполными перегородками, содержимое анэхогенное с симптомом дорзального псевдоусиления, с подвижной эхогенной взвесью (явно жидкостное неоднородное содержимое), при ЦДК кровоток в образовании отсутствует, визуализируется по контурам образования.

Отмечается реактивная регионарная лимфаденопатия (справа латеральные лимфоузлы размерами до 2 см, множественные отдельно расположенные, овальной формы, с ровными четкими контурами пониженной эхогенности, гомогенной структуры с правильной формы воротами).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Объемное образование правой доли щитовидной железы (УЗ-картина не противоречит острому тиреоидиту).

 

УЗЛОВОЙ ЗОБ

Узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования щитовидной железы, выявляемые с помощью пальпации и визуализирующих инструментальных методов диагностики (чаще всего — ультразвукового исследования — УЗИ).

Под термином «узел» в клинической практике понимают новообразование в щитовидной железе любого размера, которое может иметь капсулу и определяется пальпато́рно или при помощи визуализирующих методов исследования.

Термин «многоузловой зоб» целесообразно использовать при обнаружении в ЩЖ двух и более узловых образований.

Наиболее частым заболеванием (около 90%), протекающим с формированием узловых образования (узлов) ЩЖ, является коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб, который по морфологии не относится к опухолям ЩЖ.

Несмотря на то, что большая часть узловых образований щитовидной железы являются доброкачественными, обследование таких пациентов должно быть направлено на определение типа патологического процесса в узле (доброкачественный или злокачественный).

 Самым чувствительным методом в выявлении узловых образований щитовидной железы является УЗИ. В руководстве Американской тиреоидологической ассоциации по ведению пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы указано, что УЗИ щитовидной железы должно входить в план обследования всех пациентов с узловым или многоузловым зобом. КТ и МРТ не обладают достаточной чувствительностью при узловом зобе при значительной дороговизне метода.

 С точки зрения ультразвукового исследования узел щитовидной железы – это локальный участок паренхимы железы, который по структуре отличается от окружающей ткани.

 При описании узла указываются:

- Размеры: (3 размера в мм, расчет объема в см3, преобладание толщины над шириной) и расположение каждого узла в паренхиме ЩЖ.

- Контуры: ровные четкие, неровные нечеткие, с гипоэхогенным Halo.

- Эхогенность: анэхогенный, гипоэхогенный, повышенной эхогенности, смешанной эхогенности – в т.ч. ячеистого строения (мелкие анэхогенные сигналы, разделенные эхогенными перегородками).

- Структура: однородная, диффузно неоднородная, с мелкими кальцинатами в структуре/в капсуле, кальцификация капсулы по типу яичной скорлупы (непрерывная egg-shell кальцификация).

- Допплерография: аваскулярное, перинодулярный кровоток, интранодулярный кровоток.

 По результатам исследований несколько УЗ-признаков признаны потенциальными предикторами злокачественности. Ни один из этих признаков в отдельности не является достоверным признаком рака, однако, чем больше таких признаков имеет образование, тем более оно подозрительно в отношении злокачественности:

- Гипоэхогенность

- Микрокальцинаты или кальцинаты

- Неровные нечеткие контуры

- Выраженный интранодулярный кровоток

- Преобладание толщины (передне-заднего размера узла) над шириной

- Экстракапсулярный рост

- Поражение регионарных лимфоузлов на стороне поражения

- Значимый рост образования в динамике (увеличение по двум или трем размерам не менее 2 мм, увеличение более 50% по объему)

 Примеры с единичными предикторами злокачественности:

Очаговое образование левой доли

Эхографически: в ср/3 левой доли – образование с ровными четкими контурами пониженной эхогенности гомогенной структуры аваскулярное при ЦДК.

Таким образом часто выглядит коллоидный зоб, однако такая картина не исключает возможности злокачественного новообразования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговое образование левой доли щитовидной железы.

 

Очаговое образование левой доли

Эхографически: на границе н/3 и ср/3 левой доли – образование с неровными нечеткими контурами смешанной эхогенности - пониженной эхогенности по периферии, повышенной в центральных отделах, аваскулярное при ЦДК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговое образование левой доли щитовидной железы.

 

Анэхогенное образование правой доли с эхогенным внутриполостным компонентом и микрокальцинатами

Эхографически: в ср/3 правой доли – образование с ровными четкими контурами смешанной эхогенности – преимущественно анэхогенное гомогенное, с эхогенным компонентом диффузно гетерогенной структуры с единичными микрокальцинатами в нем, аваскулярное при ЦДК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговое образование правой доли щитовидной железы.

Примеры с множественными предикторами злокачественности (все приведенные случаи являются доказанными случаями рака щитовидной железы – С73 по МКБ-X):

C-r левой доли

Эхографически: в ср/3 левой доли – образование с неровными нечеткими контурами пониженной эхогенности, диффузно неоднородной структуры, с микрокальцинатами, при ЦДК – с выраженным интранодулярным кровотоком. Регионарные лимфоузлы не изменены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговое образование левой доли щитовидной железы (эхографически не исключается С73).

 

C-r левой доли с mts в лимфоузлы

Эхографически: в верхней части левой доли – образование с неровными нечеткими контурами пониженной эхогенности, диффузно неоднородной структуры, с мелкими кальцинатами, при ЦДК – с выраженным интранодулярным кровотоком. Регионарные лимфоузлы изменены на стороне поражения за счет неравномерного понижения эхогенности, гиперэхогенных включений по типу кальцинатов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговое образование левой доли щитовидной железы (эхографически не исключается С73). Признаки регионарной лимфаденопатии слева (не исключаются mts в латеральные лимфоузлы).

 

C-r левой доли с mts в лимфоузлы

Эхографически: в ср/3 левой доли – образование с неровными нечеткими контурами пониженной эхогенности, диффузно неоднородной структуры, с мелкими кальцинатами, при ЦДК – с выраженным интранодулярным кровотоком. Регионарные лимфоузлы изменены на стороне поражения за счет неравномерного понижения эхогенности, гиперэхогенных включений по типу кальцинатов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговое образование левой доли щитовидной железы (эхографически не исключается С73). Признаки регионарной лимфаденопатии слева (не исключаются mts в латеральные лимфоузлы).

 

В противоположность предикторам злокачественности несколько УЗ-признаков являются условно доброкачественными:

- Анэхогенность, повышенная эхогенность

- Ровные четкие контуры, наличие Halo

- Ячеистое строение

- Непрерывная egg-shell кальцификация

- Аваскулярность, перинодулярный кровоток

- Множественные конгломераты узлов на фоне структурно-измененной паренхимы

- Нормальные или симметрично реактивно-измененные лимфоузлы шеи

- Значимое уменьшение образования в динамике

Киста щитовидной железы с эховзвесью

Эхографически: в ср/3 левой доли – анэхогенное образование с ровными четкими контурами содержимое гетерогенное за счет мелкоточечной подвижной взвеси (явно жидкостное), аваскулярное при ЦДК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговое образование левой доли щитовидной железы (киста).

 

Кистозно-солидный узел с Halo

Эхографически: в н/3 правой доли – образование с ровными четкими контурами, с гипоэхогенным ободком, повышенной эхогенности, с анэхогенными разнокалиберными включениями неправильной формы, при ЦДК выражен пери- и меньше интра-нодулярный кровоток.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговое образование правой доли щитовидной железы.

 

Солидный узел с Halo

Эхографически: в ср/3 левой доли – образование с ровными четкими контурами, с гипоэхогенным ободком, смешанной эхогенности (средней и повышенной), при ЦДК выражен выражен пери- и меньше интра-нодулярный кровоток.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговое образование левой доли щитовидной железы.

 

Анизоэхогенное образование левой доли

Эхографически: в н/3 левой доли – образование с ровными четкими контурами, смешанной эхогенности – ан-изо-эхогенное 50*50, при ЦДК аваскулярное

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговое образование левой доли щитовидной железы.

 

Узел правой доли с Egg-shell кальцификацией (по типу яичной скорлупы)

Эхографически: в ср/3 правой доли – образование с непрерывной кальцификацией "по типу яичной скорлупы", со сплошной эхотенью от передней стенки, при ЦДК аваскулярное

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговое образование правой доли щитовидной железы.

На основании выявления предикторов злокачественности принимается решение о проведении или повторении тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗ-контролем.

Показаниями для проведения ТАБ в рамках диагностики узлового зоба являются:

- узловые образования ЩЖ равные или превышающие в диаметре 1 см (выявленные при пальпации и/или УЗИ);

- проведение ТАБ при случайно выявленных образованиях меньшего размера целесообразно при подозрении на злокачественную опухоль ЩЖ по данным УЗИ при условии технической возможности выполнить пункцию под контролем УЗИ;

- клинически значимое увеличение ранее выявленного узлового образования ЩЖ при динамическом наблюдении; ТАБ, сама по себе, не является методом динамического наблюдения при узловом зобе и при отсутствии прогрессирующего роста последнего периодическое проведение ТАБ не показано.

 Заключение морфолога должно содержать описательную часть и цитологический диагноз, который позволит клиницисту принять соответствующее решение. Наиболее эффективно в этом плане использование стандартных заключений, которые широко используются в литературе и на основании которых разработана детальная тактика лечения и наблюдения пациентов. Среди стандартных заключений по результатам цитологического исследования материала, полученного при ТАБ ЩЖ, могут быть рекомендованы следующие:

Неопухолевые заболевания ЩЖ:

- Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб

- Аутоиммунный тиреоидит

- Подострый (гранулематозный) тиреоидит

Злокачественные опухоли:

- Папиллярная карцинома

- Медуллярная карцинома

- Анапластическая карцинома

- Лимфома

- Метастазы экстратиреоидной опухоли в ЩЖ

Подозрительные на злокачественные (предположительные или промежуточные):

- Фолликулярная неоплазия

- Неоплазия из клеток Гюртле-Ашкенази

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы является методом прямой морфологической диагностики при узловом зобе и позволяет провести дифференциальный диагноз при узловом зобе и исключить злокачественную патологию щитовидной железы.

 

Для классификации узлов щитовидной железы и установления риска злокачественности была предложена классификация TIRADS.

TIRADS - это аббревиатура от Thyroid image reporting and data system.

Рекомендации были разработаны Horvath и др., модифицированы Jin Kwark и другими, 2009г.

В сонографической классификации TIRADS выделяют:  

  • TIRADS 1 – нормальная щитовидная железа. 
  • TIRADS 2 – доброкачественные изменения щитовидной железы. 
  • TIRADS 3 – вероятно доброкачественные изменения щитовидной железы. 
  • TIRADS 4 – подозрительные на злокачественные изменения щитовидной железы. Данная группа классифицируется на 4а, 4b, 4c в зависимости от увеличения риска злокачественности. 
  • TIRADS 5 – вероятнее злокачественные изменения щитовидной железы (более 80% вероятность злокачественности). 
  • TIRADS 6 – предшествующая биопсия доказала злокачественность.  

 

Однако эта классификация  была весьма далека от реальной визуализации, неоднозначна и поэтому не прижилась в клинической практике.

 

Новая модель стратификации рисков для узлов щитовидной железы (ЩЖ) была опубликована в 2017 г Американской Коллегией Радиологов (ACR), комитетом по TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System). Данная модель TI-RADS создана для простого применения на практике специалистами УЗД и для уменьшения количества неоправданных биопсий узлов ЩЖ.

Стандартизированная шкала оценки очаговых изменений щитовидной железы (шкала ACR TIRADS)

ACR TI-RADS не основывается на группировке УЗ признаков по определенным жестким шаблонам, не включает субкатегории, и имеет более высокий порог по размерам узла при рекомендации проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) в случае незначительно и умеренно подозрительных на малигнизацию узлов, сообщил руководитель комитета д-р Franklin Tessler, профессор и заместитель руководителя отдела радиологии университета г. Birmingham, штат Алабама (США).

Комитет также рекомендовал временные интервалы для проведения УЗИ в динамике, чем выше категория узла – тем чаще следует повторять УЗИ:

  • TR3: Повторные УЗИ можно выполнять через 1, 3, и 5 лет
  • TR4: Повторные УЗИ следует выполнять через 1, 2, 3, и 5 лет
  • TR5: Повторные УЗИ следует выполнять каждый год в течении 5 лет

Повторные УЗИ можно прекратить через 5 лет, если нет изменений в размерах, т.к. стабильность в течении такого временного промежутка достоверно указывает на доброкачественный характер узла ЩЖ.

«Наши рекомендации не стоит рассматривать как жесткие стандарты», написали авторы. «Специалист УЗД и лечащий врач юридически и профессионально отвечают за применение своего профессионального суждения в каждом конкретном случае, вне зависимости от рекомендаций ACR TI-RADS. Решение о проведении ТАБ принимается лечащим врачом с учетом его предпочтений, факторов риска развития рака ЩЖ у конкретного пациента, тревожности пациента, наличия сопутствующих заболеваний и прочих уместных факторов».

«Мы планируем периодически корректировать ACR TI-RADS по результатам дальнейших исследований и выявления новых фактов», сообщает ACR.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ультразвуковое исследование является рекомендованным, наиболее эффективным визуализирующим методом при всех видах заболеваний щитовидной железы.

 

Оставте комментарий

Наверх