Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний и травм органов мочевыделительной системы

  • 3 июня 2017 г. 12:52
Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний и травм органов мочевыделительной системы

Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний и травм органов мочевыделительной системы

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань) и чашечно-лоханочной системы.

МКБ-10 • N10 Острый пиелонефрит.

Эпидемиология: Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 100 больных на 100 тыс. человек

Этиология и патогенез

Патогенез инфекций мочевыводящих путей (ИМВП)

Микроорганизмы могут попадать в мочевыводящие пути гематогенным или лимфогенным путем, однако согласно многочисленным клиническим и экспериментальным данным, ИМВП чаще всего развиваются при восходящем распространении бактерий из уретры, особенно микроорганизмов кишечной группы (Escherichia coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae). Это является логическим объяснением более высокой частоты ИМВП у женщин, по сравнению с мужчинами, и повышенного риска развития ИМВП после катетеризации или инструментальных вмешательств на мочевом пузыре. Однократная катетеризация мочевого пузыря у амбулаторных пациентов приводит к развитию ИМВП в 1-2 % случаев. Постоянный катетер с открытой дренажной системой уже в течение первых 3-4 дней практически в 100% случаев приводит к развитию бактериурии. Использование закрытой дренажной системы, в том числе с клапаном, предотвращающим обратный ток мочи, несколько замедляет, но в конечном счете не предотвращает развитие инфекции. Считается, что в этом случае бактерии проникают в мочевой пузырь через слизисто-гнойное пространство между катетером и стенкой уретры, что приводит к развитию бактериурии практически у всех пациентов в течение первых 4 нед.

Таким образом основным путем инфицирования мочевыводящих путей является восходящий (уриногенный), причем Escherichia coli является возбудителем в 80% случаев, тогда как гематогенный путь инфицирования встречается значительно реже - 3-5% случаев, как правило, в ходе системных инфекционных процессов, протекающих с бактериемией.

Спектр возбудителей гематогенных ИМВП ограничен лишь несколькими относительно редкими микроорганизмами, такими как Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella и Mycobacterium tuberculosis, которые первично поражают какой-либо другой орган. Candida albicans легко вызывает развитие ИМВП гематогенным путем, но также, хотя и нечасто, может быть причиной восходящей инфекции при наличии постоянного катетера или после лечения антибиотиками.

Пиелонефрит вместе с циститом, бессимптомной бактериурией и инфекциями мужских половых органов объединяется в синдром инфекции мочевыводящих путей (ИМВП).

Классификация

Выделяют:

первичный острый пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей);

вторичный острый пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

- аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
 - мочекаменная болезнь;
 - стриктуры мочеточника различной этиологии;
 - болезнь Ормонда;
 - пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
 - аденома и склероз простаты;
 - склероз шейки мочевого пузыря;
 - нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа);
 - опухоли мочевыводящих путей.

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

Выделяют стадии острого пиелонефрита:

▪ серозное воспаление; 

▪ гнойное воспаление:

 - апостематозный пиелонефрит;
 - карбункул почки;
 - абсцесс почки.

Клиническая картина и тактика:

Для острого пиелонефрита характерна триада клинических признаков:

▪ боль в поясничной области;
▪ лихорадка;
▪ изменения анализа мочи (лейкоцитурия, бактериурия)

Кроме того, возможны неспецифические жалобы:

▪ на общую слабость;
▪ головную боль;
▪ жажду;
▪ тошноту;
▪ рвоту;
▪ вздутие живота 
 

Таким образом клинический диагноз острого пиелонефрита устанавливается только по клиническим критериям: наличие воспалительного мочевого синдрома + боли в поясничной области, указывающие на вовлечение в воспалительный процесс почки - без участия визуализирующих методов.

В большей части случаев (около 75-80%) ультразвуковое исследование не выявляет патологических изменений у пациентов с острым неосложненным первичным пилонефритом.

Острый вторичный пиелонефрит рассматривают как показание к экстренному оперативному вмешательству. 

Катетеризацию мочеточника проводят при остром вторичном пиелонефрите в качестве неотложной помощи с целью восстановления пассажа мочи или как одно из основных лечебных мероприятий при крайне тяжёлом общем состоянии больного и невозможности проведения оперативного лечения.

Чрезкожная нефростомия— один из основных методов отведения мочи при остром обструктивном пиелонефрите в стадии серозного воспаления. Нередко данный вид оперативного вмешательства считают методом выбора у мужчин в связи с опасностью трансуретральных манипуляций. Она показана больным, которым необходимо относительно длительное дренирование почек. Чрезкожная нефростомия даёт возможность избежать открытой операции у больных острым калькулёзным пиелонефритом, позволяет купировать приступ заболевания и через некоторое время (3–4 нед) после проведения адекватной предоперационной подготовки удалить камень с помощью малоинвазивных методов (ДЛТ, эндоскопические, лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции).

Таким образом основной целью ультразвукового исследования при остром пиелонефрите является выявление или исключение признаков обструкции мочевыводящих путей.

Следует помнить, что при обструкции мочевыводящих путей и развитии вторичного острого пиелонефрита анализы мочи могут быть стерильными.

ПОКАЗАНИЯ К ОТКРЫТОМУ ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ:

● Острый пиелонефрит в стадии гнойного воспаления.
● Невозможность дренирования почки малоинвазивными методами независимо от причины.
● Отрицательная динамика на фоне адекватной антибактериальной терапии и функционирующей нефростомы.

Объём операции: люмботомия, ревизия почки, декапсуляция почки, вскрытие гнойных очагов, нефростомия, по возможности - удаление конкрементов из почки и из верхней/3 мочеточника (если это существенно не увеличивает объём вмешательства).

ПОКАЗАНИЯ К НЕФРЭКТОМИИ

● Гнойное разрушение более 2/3 почечной паренхимы.
● Признаки тромбоза почечных сосудов.
● Множественные сливные карбункулы почки.
● Гнойный пиелонефрит нефункционирующей почки.
● Гнойный пиелонефрит у больного в крайне тяжёлом состоянии (по причине гнойной интоксикации, токсического шока, декомпенсации сопутствующих заболеваний)

В качестве скринингового теста, который позволяет быстро определиться с тактикой лечения  используют общий анализ мочи или экспресс-тесты - объединенный эстеразный и нитритный тест наиболее точен (выявление лейкоцитурии, бактериурии)УЗИ органов мочевыделительной системы (исключение обструкции, в том числе на фоне МКБ и видимых форм гнойного поражения почки), дополненные расспросом больного о характерных проявлениях острого пиелонефрита и заболеваниях, способствующих его развитию.

При исключении ультразвуковым методом изменений в почках пациенту как правило амбулаторно назначается сответствующая антибактериальная терапия, при выраженной клинической картине пациент подлежит госпитализации и дообследованию (КТ).

Патологическая анатомия

Инфекция, проникнув в почку или лоханку гематогенным или уриногенным путём, вторгается в интерстициальную ткань почки и клетчатку почечного синуса.

При гематогенном пиелонефрите воспалительные очаги расположены преимущественно в корковом веществе, вокруг внутридольковых сосудов.

При гематогенном инфицировании почки как правило развитие абсцессов опережает диффузный пиелонефрит, а так как гематогенный путь инфицирования встречается чаще всего при сепсисе, подобное быстрое развитие очаговых гнойных процессов в почке соответствует септикопиемии.

При уриногенном пиелонефрите инфекция поражает почку отдельными очагами, веерообразно, в виде клиньев, простирающихся от лоханки до поверхности почки. Между этими очагами воспаления и последующего фиброза расположены участки нормальной почечной ткани.

При двустороннем пиелонефрите патологический процесс в почках распространяется неравномерно, асимметрично.

Острый пиелонефрит, являясь вначале очаговым процессом, с каждой новой атакой принимает диффузный характер. Интерстициальная ткань играет весьма важную физиологическую роль в межклеточном обмене веществ. После исчезновения воспалительных инфильтратов в ней не происходит истинного восстановления межуточной ткани; на месте погибших элементов почечной паренхимы развивается рубцовая ткань. Первичный и вторичный острый пиелонефрит могут протекать вначале в виде серозного, затем гнойного интерстициального воспаления. В стадии острого серозного воспаления почка увеличена, напряжена. Паранефральная клетчатка отечна. Микроскопически в межуточной ткани обнаруживаются многочисленные периваскулярные инфильтраты. Под влиянием соответствующего лечения эта стадия претерпевает обратное развитие, но серозный острый пиелонефрит может перейти и в стадию гнойного воспаления.

Острый гнойный пиелонефрит встречается в виде апостематозного нефрита, карбункула почки и абсцесса.

При апостематозном нефрите почка увеличена, серо-вишневого цвета. Околопочечная клетчатка резко отечна. После снятия фиброзной капсулы видны множественные мелкие (размером от булавочной головки до горошины) абсцессы, расположенные одиночно или группами. На разрезе почки мелкие абсцессы часто находят и в мозговом веществе. Микроскопически в интерстициальной ткани выявляются множественные очаги гнойного воспаления. В окружности мальпигиевых клубочков видны скопления мелкоклеточных инфильтратов с очагами некроза. Мочевые канальцы сдавлены инфильтратами, которые расположены как в межуточной ткани, так и в периваскулярных пространствах.

Апостематозный нефрит в 23 % случаев сочетается с карбункулом почки. Эти два вида гнойного поражения почки представляют собой единый патологический процесс, проявляющийся лишь в разной последовательности и интенсивности своего развития. Если для апостематозного нефрита характерны множественные микроабсцессы, то для карбункула почки — локализованный нагноительный очаг, отличающийся опухолевидным прогрессирующим ростом воспалительной инфильтрации без наклонности к большому абсцедированию.

Размеры карбункула колеблются от 0,3 до 2 см, редко больше. Карбункул бывает одиночным и множественным, в 25 % случаев сочетается с апостематозным нефритом. Обычно гнойный процесс поражает одну почку, редко — обе (5 %). При благоприятном течении острого гнойного пиелонефрита происходят рассасывание инфильтратов и разрастание на их месте соединительной ткани. Замещение гнойных очагов соединительной тканью ведет к образованию на поверхности почки рубцовых втяжений вначале тёмно-красного, а затем бело-серого цвета. На разрезе почки эти рубцы имеют форму клина, доходящего до лоханки.

При остром пиелонефрите воспалительный процесс вначале локализуется в межуточной ткани, а затем в него вовлекаются канальцы и в последнюю очередь клубочки. При переходе процесса в хроническую стадию возникают продуктивный эндартериит, гиперплазия средней оболочки сосудов и склероз артериол. Склероз артериол служит одной из причин дальнейшей атрофии почки с исходом в нефросклероз.

Абсцесс почки является редкой формой острого гнойного пиелонефрита, может образоваться как осложнение острого серозного пиелонефрита вследствие гнойного расплавления ткани на месте обширного воспалительного инфильтрата, либо как результат слияния группы гнойничков при апостематозном пиелонефрите, либо в случае абсцедирования карбункула почки. Также встречаются метастатические абсцессы почки, которые возникают при гематогенном заносе инфекции из экстраренальных очагов воспаления (сепсис). Солитарные абсцессы обычно возникают с одной стороны, метастатические нередко бывают множественными и двусторонними.

Визуализирующая диагностика

Ультразвуковая диагностика

Острый пиелонефрит

С точки зрения ультразвукового исследования диффузная форма острого пиелонефрита включает как серозную фазу воспалительных изменений, так и гнойную, характерную для апостематозного нефрита, когда микроабсцессы диффузно рассеяны по паренхиме.

Отклонения от нормальной ультразвуковой картины при остром пиелонефрите выявляются лишь в 20-25% случаев:

 - увеличение почки: увеличением считается длина почки более 15 см или превышение величины контрлатеральной почки более 1,5 см.

 - снижение эхогенности почечной паренхимы

 - потеря кортико-медуллярной дифференциации

 - уменьшение толщины почечного синуса

 - расширение собирательной системы без обструктивных причин

 - эхозвесь в просвете ЧЛС

 

В ниже приведенных эхограммах очевидны первые четыре из указанных признаков.

Продольный скан левой почки Поперечный скан левой почки
Продольный скан правой почки Поперечный скан правой почки

Необструктивное расширение собирательной системы при пиелонефрите как кравило носит невыраженный характер, может сопровождаться утолщением стенок ЧЛС и/или мочеточника.

Утолщение и снижение эхогенности стенок лоханки Утолщение и снижение эхогенности стенок в/3 мочеточника

Аналогичный видеопример

Видеоклип: Утолщение и снижение эхогенности стенок лоханки и верхней трети мочеточника

Зачастую осадок в моче с явлениями воспаления визуализируется как эхогенная взвесь в элементах ЧЛС, часто и в мочевом пузыре, где она легче образует горизонтальный уровень (осадок).

Эховзвесь в просвете ЧЛС Эхогенный осадок в мочевом пузыре

В других же случаях эховзвесь может иметь склонность к образованию осадка в ЧЛС, но не образовывать его в мочевом пузыре.

Эхогенный осадок в просвете ЧЛС Эховзвесь в мочевом пузыре без образования осадка

Ультразвуковой метод ограничен в визуализации микроабсцессов (апостематозный пиелонефрит), и в В-режиме ультразвуковая картина не обладает какими-либо специфическими признаками такой формы воспаления. Некоторую помощь может оказать режим ЦДК, если обнаруживается неравномерное обеднение ангиоархитектоники паренхимы, такая картина подозрительна на переход в гнойную фазу воспаления.

Неизмененная левая почка Увеличенная диффузно неоднородная правая почка
Поперечный скан правой почки Неравномерное обеднение ангиоархитектоники

Другой случай с неравномерной гиповаскуляризацией паренхимы:

Участок гиповаскуляризации в продольном скане
Участок гиповаскуляризации в
поперечном скане

Другим признаком, позволяющем судить о переходе в гнойную стадию диффузного воспалительного процесса, является появление паранефрального выпота.

Эхограмма: Паранефральный выпот

визуализируется в виде анэхогенного паранефрального скопления вдоль капсулы почки

Однако, к сожалению, четких ультразвуковых критериев, позволяющих исключить переход в гнойную фазу воспаления, не существует.

Поэтому, методом выбора для оценки острого пиелонефрита является компьютерная томография. 

 

Острый фокальный и мультифокальный пиелонефрит

Появление локального структурно измененного участка паренхимы почки трактуется как фокальные изменения (соответствуют карбункулу, т.е.фокальному гнойному воспалительному процессу) или, если таких зон выявляется несколько, то как мультифокальные изменения. 

Ультразвуковыми характеристиками локального процесса в почке при карбункуле являются:

 - нечеткие контуры

 - распространение от медуллярного слоя до капсулы почки

 - отсутствие дифференциации стенок (воспалительной капсулы абсцесса)

 - диффузно гетерогенная структура

 - повышенная или пониженная эхогенность локально измененной зоны

 - локальное обеднение кровотока

 

Как и при диффузных формах острого пиелонефрита, КТ более чувствительна по сравнению с УЗИ.

 

Ниже представлен случай фокальной зоны поражения при карбункуле.

Продольный скан Поперечный скан

 

Видеоклип: Карбункул почки

Локальное обеднение ангиаорхитектоники в зоне повышенной эхогенности паренхимы почки.

Данная картина достаточно типична для карбункула, ниже представлен аналогичный случай.

Продольный скан: локальный участок повышенной
эхогенности
Продольный скан: зона гиповаскуляризации, соответствующая
локальному участку повышенной эхогенности

 

Видеоклип: Карбункул почки

Локальное обеднение ангиаорхитектоники в зоне повышенной эхогенности паренхимы почки.

Также фокальная зона карбункула может быть гипоэхогенной.

Продольный скан: локальный участок пониженной
эхогенности
Поперечный скан: локальный участок пониженной
эхогенности

 

Видеоклип: Карбункул почки

Локальное обеднение ангиаорхитектоники в зоне пониженной эхогенности паренхимы почки.

При мультифокальном процессе карбункул может характеризоваться несколькими участками повышенной или пониженной эхогенности с локальной гиповаскуляризацией. 

Поперечный скан почки: две зоны пониженной эхогенности
с нечеткими контурами
Поперечный скан почки: гиповаскуляризация зон
пониженной эхогенности

 

Абсцесс почки

Формирование абсцесса в почке характеризуется появлением объемного образования:

Ультразвуковыми признаками абсцесса являются:

 - гипоэхогенное образование с неравномерной толщины стенками/капсулой

 - нечеткие контуры в начальной фазе асцесса становятся четкими при прогрессировании

 - симптом дорзального псевдоусиления

 - иногда эховзвесь с образованием уровня

 - газ в образовании с большой вероятностью указывает на абсцесс

КТ обладает более высокими возможностями визуализации (выявления) абсцесса, но -

Динамическое УЗИ - метод выбора для наблюдения за развитием абсцесса.

 

Абсцесс:

 - диаметром менее 3 см подлежит антибиотикотерапии

 - диаметром 3-5 см - показано чрезкожное дренирование

 - диаметром более 5 см - подлежит открытой операции

 

Ниже двумя эхограммами наглядно в сравнении представлена разница в эхографическо картине "свежего" (формирующегося) и сформированного абсцесса.

Начальная фаза абсцесса - нечеткие толстые стенки Сформированный абсцесс с выраженной капсулой

Более наглядно абсцесс почки выглядит на видеопримере

Видеоклип: Абсцесс почки

В ср/3 почки в паренхиме бессосудистой зоны от капсулы до почечного синуса визуализируется образование размерами 20*21*20 мм, округлой формы с достаточно четкими слегка неровными контурами, пониженной эхогенности, слабо диффузно гетерогенной структуры, аваскулярное при ЦДК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Объемное образование левой почки.

Еще пример формирующегося абсцесса с толстой гипоэхогенной нечеткой капсулой с явлениями гиперваскуляризации и аваскулярным почти анэхогенным участком в центре.

Поперечный скан: анэхогенный участок абсцесса с
неровными нечеткими контурами, окруженный
гипоэхогенной толстой капсулой
Поперечный скан: кровоток при ЦДК в капсуле абсцесса,
отсутствие локусов в полсти абсцесса

Контуры абсцесса в стадии формирования могут быть крайне нечеткими

,
Продольный скан: стрелкой указан крайне нечеткий
гипоэхогенный абсцесс
Поперечный скан: несколько более четкое изображение абсцесса

ЦДК за счет отсутствия кровотока подчеркивает абсцесс

Продольный скан: аваскулярная зона абсцесса Поперечный скан: аваскулярная зона абсцесса

По четкости изображения в визуализации абсцесса ультразвуковой метод, тем не менее, значительно отстает от КТ.

Видеоклип: Абсцесс верхнего полюса левой почки в виде гиподенсивного участка.

Компьютерная томография значительно превышает возможности УЗИ в выявлении абсцессов почек, однако при уже доказанном абсцессе ультразвуковой метод подволяет детально оценить его размеры и характеристики и производить многократное динамическое наблюдение на фоне лечения, производя контроль эффективности антибиотикотерапии, дренирования.

Так как абсцесс содержит густой гной и детрит, его полость не бывает анэхогенной, таким образом главными признаками, характеризующими абсцесс как жидкостное образование, являются симптом дорзального псевдоусиления и аваскулярность при ЦДК.

Сформированный абсцесс с четкой капсулой и выраженным
симптомом дорзального псевдоусиления
Аваскулярная полость абсцесса при ЦДК, гиперваскуляризация вокруг абсцесса

Гнойный пиелонефрит может быть значительно выражен, вовлекать всю почку, что выглядит как резко увеличенная почка с выраженными диффузными ее изменениями, с анэхогенными участками, соответствующими сформированным гнойным полостям.

Выраженные диффузные структурные изменения почки Диффузное обеднение васкуляризации почки

 

Продольный скан: обширная субкапсулярная зона
абсцедирования
Поперечный скан: обширная субкапсулярная зона
абсцедирования

Более наглядно масштабы поражения выглядят на КТ:

На представленном КТ-изображении видно, что зоны деструкции не ограничены только субкапсулярным участком, видимым на УЗИ, другие отделы ее паренхимы также содержат зоны деструктивного (гнойного) поражения, что и объясняет общую гиповаскулярность почки при ЦДК на УЗИ и подчеркивает ценность этого режима в оценке поражения почки при пиелонефрите.

Газ в полости абсцесса на ультразвуковом изображении представлен гиперэхогенными включениями, идентифицируется по наличию эффекта реверберации 

Эхограмма: газ в полости абсцесса с эффектом
реверберации
КТ: Полость абсцесса в почке с гноем и газом

При выходе гнойного процесса за пределы капсулы почки вследствие перфорации полости абсцесса может развиться паранефральный абсцесс.

Продольный скан: Полость абсцесса распространяется за
контур почки
Поперечный скан: Полость абсцесса распространяется
за контур почки

 

Поперечный скан: Полость абсцесса
распространяется за контур почки
КТ: Полость абсцесса распространяется за
контур почки

 

Одним из осложнений острого пиелонефрита является такое осложнение как некроз почечных сосочков

Некротический процесс чаще всего локализуется в зоне сосочков почечной пирамиды, имеет вид инфаркта, вызванного нарушением кровообращения в зоне почечного сосочка. Развитию некроза почечных сосочков способствует сахарный диабет, поэтому долгое время считалось, что это заболевание бывает только при сахарном диабете. К факторам, которые вызывают развитие некроза сосочков, относятся также длительный спазм сосудов, тромбоз, атеросклероз, травма почек, шок, злоупотребление анальгетическими средствами, нефролитиаз, анемия. Обязательным условием развития заболевания является мочевая инфекция. Острое течение заболевания бывает редко. У 75% больных процесс приобретает хронический характер.

В ультразвуковой картине проявляется расширением чашечек, с неясными включениями в полости, в исходе может сформироваться стойкая каликоэктазия в области некротизированных почечных сосочков, нефросклероз.

Эхограмма: Некроз почечных сосочков.

 

 

Пионефроз

Пионефроз является терминальной стадией гнойно-деструктивного поражения почки на фоне гидронефроза, как правило на фоне мочекаменной болезни. Почка не функционирует, представляет собой мешок, заполненный гноем, мочой и продуктами тканевого распада. Процесс поражает и фиброзную капсулу почки, приводит к рубцовым процессам в паранефрии.

При УЗИ в почке визуализируются изменения, характерные для гидронефроза - расширение собирательной системы с эхозвесью в полостной системе, часто эхозвесь образует уровни, содержит в составе конкременты. Паренхима истончена, диффузно изменена.

Эхограмма: Неоднородная эхогенная взвесь заполняет
расширенную ЧЛС, образует уровень в чашечке
Эхограмма: Неоднородная эхогенная взвесь с включениями
по типу мелких конкрементов образует уровени в расширенных
чашечках

 

Эхограмма: Неоднородная эхогенная взвесь
заполняет большую часть расширенной ЧЛС,
не образует уровней
Эхограмма: Неоднородная эхогенная взвесь заполняет расширенную
ЧЛС, не образует уровней

 

Эмфизематозный пиелонефрит

Эмфизематозный пиелонефрит - острый воспалительный процесс в почке, вызванный бактериями, способными к газообразованию. К таким микроорганизмам относятся Escherichia coliKlebsiella pneumonia, Proteus mirabilis. Газообразование чаще (90%) наблюдается у больных некотролируемым сахарным диабетом, преимущественно у пожилых женщин. У других больных эмфизематозный пиелонефрит обычно связан с мочекаменной болезнью или абсцессом почки на фоне сниженного иммунитета. 

Клиническая картина эмфизематозного пиелонефрита в большинстве случаев тяжелая. Заболевание проявляется резким нарушением функции почек и выраженной интоксикацией. Если не проводится соответствующее и своевременное лечение, это состояние может привести к фульминантному сепсису и характеризуется высокой смертностью.

Газ может обнаруживаться в собирательной системе почки, паренхиме (в том числе в полости абсцесса), может распространяться в паранефрий и другие отделы забрюшинного пространства за пределами паранефрия. 

Наилучшим методом визуализации при эмфизематозном пиелонефрите считается КТ: при КТ определяется увеличение объема паренхимы, с участками деструкции, включениями газа, образованием полостей абсцессов с уровнем газ/жидкость, согласно классификации поражение менее 1/3 паренхимы по результатам КТ характеризуется смертностью 20%, поражение более 1/3 паренхимы сопровождается смертностью порядка 70%. Другая КТ-классификация имеет в свой основе распространенность газа внутри- и вне-почечно.

Ультразвуковой метод менее чувствителен - как правило, можно достаточно уверенно предполагать наличие газа на основании эффекта реверберации, но четко указывать масштабы распространения как правило невозможно.

Ультразвуковыми характеристиками эмфизематозного пиелонефрита (наличия газа) являются:

 - увеличение почки

 - гиперэхогенные включения в паренхиме почки или собирательной системе

 - эффект реверберации

 - глубина распространения газа в паренхиме часто недооценивается ультразвуковым методом из-за некачественного изображения позади (глубже) гиперэхогенных сигналов газа

Эхограмма: Эмфизематозный пиелонефрит.

Больше в собирательной системе и паренхиме - гиперэхогенные скопления газа с выраженным эффектом реверберации.

 - следует помнить, что газ в собирательной системе может наблюдаться после инвазивных урологических процедур 

Видеоклип: Газ в мочеточнике и собирательной системе правой почки после урологической инвазивной процедуры.

В н/3 правого мочеточника - подвижные гиперэхогенные сигналы с эффектом реверберации.

В собирательной системе правой почки - гиперэхогенные включения с нечеткими эхотенями, кратковременными эпизодами  эффекта реверберации.

В предыдущие сутки перед УЗИ - эндоскопическая коррекция ПМР (подслизистое введение формообразующего вещества в устье мочеточника) 

КТ является идеальным методом для обнарушения и оценки распространенности и количества газа в почках (как для ультразвука нет трудностей для определения кист по анэхогенному, т.е.черному изображению, так на КТ с наименьшими сомнениями идентифицируется газ - тоже черного цвета).

 

Компоненты и варианты заключения при пиелонефрите:

■ Увеличение размеров правой/левой/обеих почек.

■ Диффузные изменения  правой/левой/обеих почек.

■ Локальные структурные изменения паренхимы правой/левой/обеих почек (может быть использовано в качестве заключения при карбункуле в виде нечеткой гипоэхогенной зоны, когда не хватает данных за наличие объемного образования).

■ Объемное образование правой/левой почки.

■ Структурные изменения паранефрия.

■ Жидкостное скопление/объемное образование в проекции паранефрия.

 

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в тубулоинтерстициальной зоне почки.

Термин «хронический» по отношению к пиелонефриту в зарубежной практике используется только при наличии анатомических аномалий, связанных с обструкцией, мочекаменной болезни или пузырно-мочеточникового рефлюкса.

В отечественной медицине под термином «хронический пиелонефрит» до настоящего времени подразумевается рецидивирующая инфекция тубулоинтерстиция неспецифической уропатогенной флорой. При этом обострение хронического пиелонефрита — клинически манифестное заболевание с лихорадкой, болью в пояснице, дизурией, воспалительными изменениями в крови и моче; ремиссия — клинико-лабораторная нормализация симптоматики заболевания с эрадикацией возбудителя или без. Термин «латентный пиелонефрит», используемый иногда для обозначения субклинического микробного воспаления в тубулоинтерстиции, не должен иметь право на существование с позиции доказательной медицины, так как позволяет при лечении стремиться не к реконвалесценции, а к «улучшению» состояния с сохранением «латентного» воспаления. А это недопустимо, поскольку «латентная» бактериальная инвазия чашечек, лоханки и тубулоинтерстиция почки приводит к рубцеванию почечной ткани, сморщиванию почки и деформации чашечно-лоханочной системы.

МКБ-10:

• N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

• N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

• N20.9 Калькулёзный пиелонефрит.

Эпидемиология: Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек. Заболеваемость — 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин

Патологическая анатомия: 

Типичным вариантом является манифестация с острой формы заболевания, которая по различным причинам полностью не излечивается. Пациенты с хроническим пиелонефритом могут иметь остаточные очаги инфекции, которые могут предрасполагать к бактериемии. В дальнейшем различные состояния могут стать причиной обострения пиелонефрита с типичной клинической картиной. 

Патологоанатомически наблюдается деформация чашечек с фиброзом паренхимы над чашечкой, при каждом новом обострении могут вовлекаться иные сегменты почки. Таким образом хронический пиелонефрит может прогрессировать до хронического заболевания почек со снижением почечных функций. 

При воспалительных изменениях существует ряд особенностей, касающийся камнеобразования. Струвитные камни называются также «инфекционными», так как их формирование связано с инфекцией в мочевыводящих путях. Струвитные камни отличаются быстрым ростом, в течение нескольких недель и могут занимать довольно обширную область почки (т.н. коралловидный камень). Наличие корраловидного конкремента в большой вероятностью позволяет думать о струвитном конкременте.

Такие камни обычно состоят из магния аммония фосфата и карбоната кальция. Они возникают при расщеплении мочевины с помощью особого фермента – уреазы. Наиболее частыми бактериями, которые обладают таким свойством, являются протей и клебсиелла. Кроме того, для образования струвитных камней необходима щелочная реакция мочи.  Основным фактором риска образования струвитных камней является инфекция, а также состояния, при которых нарушено мочеиспускание, так как при этом отмечается застой мочи и развитие в ней бактерий. 

Видеоклип: Корраловидный струвитный конкремент.

В правой почке весь просвет ЧЛС выполняет гиперэхогенный сигнал с эхотенью, повторяя форму собирательной системы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ-картина корраловидного конкремента правой почки. 

 Ультразвуковая диагностика

По сути необратимыми морфологическими изменениями при хроническом пиелонефрите являются проявления нефросклероза:

 - диффузного - в виде уменьшения размеров почки, неровности контуров, истончения и диффузных изменений паренхимы почек. По мере прогрессирования происходит ослабление кортико-медуллярной дифференциации, неравномерное повышение эхогенности паренхимы, при ЦДК - прогрессирующее обеднение сосудистой карты паренхимы. При одностороннем поражении со значимым снижением функции почки контрлатеральная увеличивается в размерах, компенсируя дефицит почечной массы и почечной функции (викарная гипертрофия).

 - фокального - в виде локального поражения одного или обоих полюсов, иногда в среднем сегменте почки - деформация контуров, истончение и структурные изменения паренхимы, обеднение сосудистой карты паренхимы при ЦДК, аналогичные описанным; также как исход атаки пиелонефрита встречается вариант локального рубцового втяжения капсулы, когда от локального втяжения контура почки прослеживается гиперэхогенный тяж неправильной формы, в ряде случаев - до почечного синуса. Иногда в зоне фокальных изменений могут визуализироваться мелкие кисты в виде округлых с ровными контурами тонкокапсульных гомогенных образований. 

При эпизодах обострения хронического пиелонефрита работают ультразвуковые критерии острого пиелонефрита.

В видеопреимере ниже продемонстрирована диффузная форма нефросклероза.

Видеоклип: Нефросклероз слева

Левая почка уменьшена в размерах, со слабо волнистым контуром, кортико-медуллярная дифференциация отсутствует, паренхима слабо диффузно гетерогенной структуры, обычной эхогенности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Уменьшение размеров левой почки с диффузными изменениями паренхимы (вероятно проявления нефросклероза).

В следующем примере на фоне общего уменьшение размеров почки и невыраженных диффузных изменений в большей степени изменен нижний полюс почки - паренхима его истончена по сравнению с другими отделами почки, более выражены ее структурные изменения.

Видеоклип: Нефросклероз справа

Правая почка уменьшена в размерах, паренхима нижнего в большей степени истончена, контуры почки слабо волнистые, кортико-медуллярная дифференциация несколько сглажена, больше в нижнем полюсе. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Уменьшение размеров правой почки с диффузными изменениями паренхимы, с источнением и более выраженными диффузными изменениями в нижнем полюсе (вероятно проявления нефросклероза).

В другом примере - почка значительно изменена - уменьшена, с выраженными структурными изменениями паренхимы - на фоне умеренного расширения ЧЛС - проявления рефлюкс-нефропатии.

Видеоклип: Рефлюкс-нефропатия слева, вторичный хронический пиелонефрит.

Левая почка уменьшена в размерах, с неровными контурами, кортико-медуллярная дифференциация отсутствует, паренхима диффузно гетерогенной структуры, при ЦДК ангиоархитектоника паренхимы диффузно обеднена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Уменьшение размеров левой почки с истончением, диффузными изменениями паренхимы и обеднением ангиоархитектоники (вероятно проявления нефросклероза).

Применение датчика более высокой частоты в ряде случаев (чаще у детей) позволяет детальнее оценить характеристики как в В-режиме, так и в режиме ЦДК.

Видеоклип: Рефлюкс-нефропатия слева, хронический вторичный пиелонефрит.

На следующем видео-примере заметны локально более выраженные изменения в области расширенных чашечек.

Видеоклип: Хронический вторичный пиелонефрит на фоне нефромышечной дисплазии мочеточника.

Правая почка уменьшена в размерах, с волнистыми контурами - отмечается локальное втяжение капсулы в области единичных расширенных чашечек, кортико-медуллярная дифференциация сглажена, паренхима диффузно гетерогенной структуры.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Каликоэктазия справа. Уменьшение размеров правой почки с истончением, диффузными изменениями паренхимы.

В ряде случаев, помимо уменьшение размеров и диффузных изменений паренхимы как проявления нефросклеротического поражения, могут выявляться явно рубцовые гиперэхогенные тяжистые сигналы, соединяющие неровную капсулу и своды чашечек (или край почечного синуса если чашечки не расширены).

Видеоклип: Фокальный нефросклероз

Левая почка слегка  уменьшена в размерах, паренхима изменена преимущественно в верхнем полюсе, где визуализируются гиперэхогенные тяжистые сигналы между капсулой и элементами слегка расширенной ЧЛС, с деформацией контуров в области гиперэхогенных сигналов по типу втяжений капсулы.

Как правило именно появление выраженных рубцов приводит к значительной деформации контуров почки.

Видеоклип: Двусторонний  нефросклероз.

Почки асимметричны - D<S, паренхимы справа диффузно изменена, с обеих сторон - рубцовые изменения в виде гиперэхогенных сигналов соединяющих неровные контуры капсулы и почечного синуса, при ЦДК - гиповаскуляризация паренхимы более измененной  правой почки.

Еще один типичный пример рефлюкс-нефропатии справа - на фоне невыраженного расширения ЧЛС и в/3 мочеточника с характерным легким утолщением гипоэхогенных стенок - явления нефросклероза диффузного характера в сочетании с явными гиперэхогенными рубцовыми сигналами и деформацией контуров почки.

Видеоклип: Рефлюкс-нефропатия справа

Следует отметить, что о рефлюкс-нефропатии можно думать только в случае доказанного рефлюкса по результатам урологического обследования (микционная цистоуретрография - стандартная рентгенологическая методика выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса). По результатам ультразвукового исследования, как правило можно лишь констатировать расширение мочеточника и/или ЧЛС и проявления нефросклероза.

В ряде случаев в области рубцовых изменений паренхимы могут появляться мелкие кистозные образования, довольно часто самопроизвольно исчезающие при наблюдении в динамике и как правило не достигающие значительных размеров (чаще не более 5 мм).

Видеоклип: Фокальный нефросклероз верхнего полюса левой почки.

В области верхнего полюса правой почки отмечается деформация контуров за счет гиперэхогенных рубцовых сигналов, соединяющих неровную капсулу и почечный синус, структура паренхимы верхнего полюса изменена - повышенной эхогенности, с отсутствием кортико-медуллярной дифференциации. Субкапсулярно в области структурных измененний паренхимы визуализируется единичное анэхогенное округлое образование размерами 4*4*4 мм, с ровнми контурами, гомогенной структуры.

 

Компоненты и варианты заключения при хроническом пиелонефрите/нефросклерозе:

■ Уменьшение правой/левой почки, деформация контуров, истончение и диффузные изменения паренхимы, с/без обеднения сосудистой карты (вероятно нефросклероз/нефросклероз?/УЗ-картина не противоречит нефросклерозу).

■ Локальное/ые истончение и структурные измененения паренхимы в/н/полюса/ср/сегмента правой/левой почки (вероятно фокальный нефросклероз/фокальный нефросклероз?/УЗ-картина не противоречит фокальному нефросклерозу).

■ Мелкоочаговое поражение в области локальных структурных изменений (вероятно кисты)

■ Увеличение правой/левой (контрлатеральной) почки (вероятно викарная гипертрофия)

 

Ксантогранулематозный пиелонефрит

Ксантогранулематозный пиелонефрит - редкая форма хронического пиелонефрита, и представляет собой хроническое гранулематозное заболевание, приводящее к нефункционирующей почке.

Характеризующееся сочетанием гнойно-воспалительных и пролиферативных процессов на фоне подострого или хронического течения инфекции, с тенденцией к внепочечному распространению и инфильтрации окружающих тканей. 

Наиболее частые возбудители - Escherichia coli и Proteus mirabilis.

Развитию ксантогранулематозного пиелонефрита предшествует длительная малоэффективная АБТ хронического пиелонефрита, развившегося чаще всего на фоне трудно диагностируемой неполной обструкции мочевых путей, в большинстве случаев на фоне калькулезного пиелонефрита.

В условиях неадекватной санации, дренирования воспалительного очага усугубляются нарушения внутрипочечной уро- и гемодинамики, что приводит к патологическому разрастанию гранулематозных узлов - объемных бессосудистых образований.

Встречается преимущественно у женщин (70%) в возрасте 50-70 лет, часто на фоне сахарного диабета.

Дооперационная диагностика заболевания крайне сложна, окончательный диагноз устанавливается только морфологически. Подозрение на него должно возникать при выявлении бессосудистого образования (или образований), клинически проявляющегося воспалительным и интоксикационным синдромом.

Дифференциальный диагноз: туберкулез, абсцесс, почечно-клеточная карцинома, ангиомиолипома с минимальным количеством жировой ткани.

Консервативных методов лечения не существует, основной метод лечения псевдоопухолевого ксантогранулематозного пиелонефрита - оперативное вмешательство, как правило - нефрэктомия, при широком распространении в забрюшинном пространстве могут потребоваться расширенные хирургические доступы.

Визуализация:

Различают 2 основные формы:

 - фокальная форма (10%):  иногда в виде объемного образования в неизмененной почке, но чаще в виде фокального гипоэхогенного участка или нескольких участков на фоне диффузно-измененной почки (в отличие от абсцесса - в гипоэхогенных участках отмечается не усиление, а затухание эхосигнала).

 - диффузная форма (90%) - более распространная, проявляется увеличением почки с нарушением обычного строения почки - дииффузно гетерогенной струкутры

Для обеих форм характерно выявление центрально расположенных конкрементов  (их изображение и эхотень могут быть нечеткими из-за гранулематозных разрастаний с плохой общей акустической проводимостью), характерно распространение процесса в паранефрий с формированием паранефрального абсцесса или свища.

Эхограмма: Ксантулематозный пиелонефрит, фокальная форма.

В паренхиме на фоне диффузных изменений визуализируются гипоэхогенные участки гранулематоза, центрально - гиперэхогенные сигналы с эхотенями от корраловидного конкремента.

 

Эхограмма: Ксантулематозный пиелонефрит, диффузная форма.

Почка увеличена, диффузно неоднородной структуры.

Как и при других формах патологии почек, КТ значительно превышает по возможностям УЗИ позволяя как детальнее визуализировать изменения почки, так и оценивать поражения паранефральных структур.

 

Туберкулезное поражение почек

Почечный туберкулез, разновидность мочеполового туберкулеза, составляет 15-20% от внелегочного туберкулеза и может приводить к разнообразным и достаточно ярким проявлениям.

Клинические проявления неспецифичны, чаще всего включают: гематурию, боль в поясничной области и конституциональные проявления.

Наиболее выраженные подозрения на туберкулез почек формируются при одностороннем снижении функции почки в сочетании с туберкулезным анамнезом.

Туберкулез может поражать как почечную паренхиму, так и собирательную систему (лоханку и чашечки, мочеточник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал) и приводит к различным клиническим проявлениям и лучевым находкам.

При ультразвуковом исследования могут встречаться следующие признаки:

 - фокальные включения в паренхиме смешанной эхогенности, с (или без) анэхогенными участками деструкции и кальцинатами.

 - утолщение и снижение эхогенности стенок лоханок, чашечек, мочеточника, стенок мочевого пузыря.

 - стриктура мочеточника с развитием гидронефроза.

Фокальные участки казеозного некроза в паренхиме Кальцификация в очагах некроза

 

Ультразвуковая диагностика нефрологических заболеваний

К нефрологическим заболеваниям относят: интерстициальный нефрит (острый и хронический), гломерулонефрит (острый и хронический) и другие заболевания, проявляющиеся гематурией и протеинурией.

УЗИ почек при таких состояниях часто не вывляет патологических изменений в почках. При выраженных морфологических изменениях  ультразвуковая картина неспецифична: выявляется увеличение почек в размерах, эхогенность паренхимы может быть диффузно повышена или понижена, с синдромом выделяющихся пирамидок (за счет снижения их эхогенности или повышения эхогенности коркового слоя), может быть значительно сглажена или отсутствовать кортико-медуллярная дифференциация.

 

Цистит

Цистит — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке.

МКБ-10: • N30.0 Острый цистит • N30.1 Интерстициальный цистит (хронический) • N30.2 Другой хронический цистит • N30.3 Тригонит • N30.4 Лучевой цистит • N30.8 Другие циститы • N30.9 Цистит неуточнённый.

Циститом болеют преимущественно женщины, что связано с анатомо-физиологическими (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции — анус, влагалище) и гормональными особенностями их организма.

В течение жизни острый цистит переносят 20–25% женщин, у каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму. Цистит чаще всего развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин старше 55 лет, т. е. после менопаузы.

Цистит классифицируют по различным признакам:

По этиологии выделяют: инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллерги- ческий и др.).

По течению цистит делят на острый и хронический (рецидивирующий), который подразделяют на фазу обострения и фазу ремиссии.

Выделяют также:

 - первичный (неосложнённый) цистит (самостоятельное заболевание, возникающее на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин 18–45 лет без сопутствующих заболеваний) и

 - вторичный цистит (осложнённый) у всех остальных, т. е. возникающий на фоне нарушения уродинамики как осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря, когда повышен риск отсутствия эффекта от эмпирически назначенной антибактериальной терапии.

По характеру морфологических изменений возможен катаральный, язвенно-фибринозный, геморрагический, гангренозный и интерстици- альный цистит. Последний считают самостоятельным заболеванием, при котором происходит смена фаз течения воспалительного процесса, приводящая к выраженной боли в области мочевого пузыря, постепенному уменьшению его ёмкости, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии.

Клиническая картина:

Признаки острого цистита — частое болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи, боль в проекции мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию; иногда ложные позывы на мочеиспускание, примесь крови в моче (особенно в последней порции). Характерно острое начало. При наличии двух обострений в течение полугода или трёх — в течение года говорят о хроническом рецидивирующем цистите.

Если клиническая картина цистита характерна, никакого дифференциального диагноза не требуется — терапию назначают сразу.

УЗИ почек и мочевого пузыря показано всем больным, страдающим рецидивирующим циститом, хотя его диагностическая ценность при ци- стите невелика.

Для выполнения УЗИ требуется наполнение мочевого пузыря мочой (не менее 100 мл), вследствие чего при императивных позывах на мочеиспускание выполнить его технически не удаётся.

При цистите можно увидеть утолщённую, отёчную слизистую оболочку мочевого пузыря, однако главная задача УЗИ — исключение опухоли мочевого пузыря; камня предпузырного или интрамурального отдела мочеточника, который может вызывать дизурию; остаточной мочи, что может иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин, склеротических изменениях в шейке мочевого пузыря, псевдополипах.

 

Довольно частая находка при цистите - эхогенная подвижная мелкоточечная взвесь. Такая находка не имеет клинического значения и не обязательно свидетельствует о воспалении. 

  Видеоклип: Мелкоточечная взвесь в мочевом пузыре.

Эховзвесь может быть более выраженной и образовывать осадок, сама по себе такая эховзвесь также не имеет клинического значения, но требует исключить конкременты в своем составе и может скрыть образования. Также осадок может имитироваться характерным для мочевого пузыря артефактом. Для исключения артефакта достаточно применить исследование в латеропозициях - подвижность осадка с изменением уровня относительно горизонтального позволяет уверенно идентифицировать эхогенный осадок, этот же прием позволяет осмотреть изначально скрытые осадком участки мочевого пузыря, а также при движении осадка выполнить тщательный поиск конкременов.

Видеоклип: Эхогенный осадок  в мочевом пузыре.

При выраженном воспалительном процессе можно выявить утолщение и диффузные изменения стенок мочевого пузыря. Также при геморрагической форме цистита можно визуализировать сгусток крови в мочевом пузыре. Любое дополнительное образование в полости мочевого пузыря требует дифференциальной диагностики от опухоли, исследование в латеропозициях за счет движения сгустка относительно стенок позволяет легко отличить его от опухоли.

Видеоклип: Геморрагический цистит.

ОПИСАНИЕ: Стенки мочевого пузыря утолщены, неравномерно пониженной эхогенности. В полости мочевого пузыря - эхогенное подвижное изменчивой формы образование размерами 12*15*10 мм - вероятно сгусток крови.  

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Утолщение и диффузные изменения стенок мочевого пузыря. Дополнительное подвижное образование в полости мочевого пузыря (вероятно сгусток крови).

Также при исследованиях мочевого пузыря довольно часто приходится сталкиваться с визуализацией урологического катетера Фолея - это трубка с раздувающимся на конце баллоном для фиксации его в полости мочевого пузыря. Начинающие врачи ультразвуковой диагностики порой принимают баллон такого катетера за дополнительное образование. Ультразвуковая картина его типичная - трубчатая гиперэхогенная структура в полости мачевого пуыря с шарообразным образованием вокруг.

Видеоклип: Катетер Фолея в мочевом пузыре.

 

 

Травмы почек

Травма почек составляет 1-5% случаев всех травм и встречается чаще, чем другие повреждения органов мочевыделительной системы и брюшной полости. Соотношение мужчин и женщин в вопросе травматических повреждений составляет 3:1.

По виду повреждения различают тупые и проникающие травмы.

Тупая травма почки обычно возникает при автодорожных катастрофах, падениях с высоты, активных видах спорта и криминальных нападениях на человека. ДТП являются причиной более половины всех тупых травм почек. При падениях с высоты травма почки происходит в 16% случаев.

Разрыв почки и повреждение ее сосудов составляет 10-15% случаев при ее тупой травме. Изолированное повреждение почечной артерии при тупой травме встречается крайне редко. Возникновение тромбоза почечной артерии при тупой травме связано как правило с быстрым замедлением движения. При этом почки смещается, возникает растяжение артерии с повреждением эндотелия, кровоизлиянием в стенку сосуда и последующим тромбозом. Также способствовать развитию тромбоза почечной артерии может ее сдавление между позвоночником и передней брюшной стенкой.

Проникающие травмы почки представлены колото-резаными и огнестрельными ранениями.

Классификация повреждений:

Травма почки может представлять опасность для жизни, но в большинстве случаев требует лишь консервативного лечения. Классификация повреждений почек помогает разделить пациентов на группы в соответствии с тяжестью травмы, выбрать правильную тактику лечения и прогнозировать исход.

Существует множество попыток классификаций травмы почек, однако общепринятой является шкала Американской ассоциации хирургической травмы (AAST).

 *При двусторонней травме увеличивается степень повреждения на I до степени III.

При физикальном обследовании на повреждение почек могут указывать следующие признаки:

• макрогематурия
• боль в боку
• экхимозы на коже
• ссадины на боковой поверхности живота
• перелом ребер
• боль в животе
• ощущение тяжести в брюшной полости

При лабораторном исследовании базовым тестом пациентов с подозрением на травму почки является общий анализ мочи.

Гематурия часто является первым признаком травмы почки. Микрогематурию определяют при наличии более 5 эритроцитов в поле зрения микроскопа. Гематурия является признаком как таковой травмы почек, однако ее выраженность не сопоставима с тяжестью травмы. Серьезное повреждение почки, например разрыв лоханочно-мочеточникового сегмента или повреждение почечных сосудов могут сопровожаться лишь невыраженной микрогематеурией или эритроциты в моче могут полностью отсутствовать. При колотых ранах с посреждением почки также может отсутствовать кровотечение (как правило если нет ранения собирательной системы) - около 9% колотых ранений почек. 

Принятие решения о необходимости использования инструментальных методов диагностики должно основываться на результатах клинического обследования и данных о механизме травмы. Поскольку большинство повреждений почек является клинически незначимым и требует лишь консервативного лечения, было предпринято много попыток выделить группу пациентов, которые могут быть избавлены от проведения инструментальных методов исследований.

Пациенты с микрогематурией без признаков шока имеют низкую вероятность серьезной травмы почек. Показанием для проведения рентгенологического исследования является макрогематкрия, микрогематурия в сочетании с шоком, сочетанная травма. Пациенты с анамнезом травмы, связанной с быстрым торможением, также нуждаются в проведении рентгенологического исследования для исключения отрыва мочеточника или повреждения сосудистой ножки даже без гематурии.

При проникающих ранениях поясничной области пациенты имеют высокую вероятность повреждения почек и им также показано проведение рентгенологического исследования независимо от степени гематурии. 

Ультразвуковое исследование:

Ультрасонографию выполняют на этапе первичной оценки абдоминальной травмы. Это быстрое неинвазивное недорогое исследование, позволяющее быстро выявить свободную жидкость в брюшной полости. Однако преимущества проведения УЗИ при травме почки по сравнению с рентгенологическим исследованием носит дискутабельный характер. Ограничения связаны с невозможностью получения хорошей акустической картины у пациентов с сочетанной травмой и значительной зависимостьи результативности от клинического уровня специалиста. 

При помощи УЗИ можно выявить разрыв почки, но оно не всегда позволяет оценить его глубину и распространение. Также УЗИ не дает информации о функции почек и пассаже мочи. Однако не смотря на недостатки метода, УЗИ тем не менее широко используется в первичной оценке повреждения почки. У пациентов с тупой травмой живота УЗИ имеет более высокую чувствительность и специфичность в отношении незначительных травм почек по сравнению с внутривенной урографией. С увеличением степени травмы почки чувствительность УЗИ снижается, а результаты внутривенной урографии не зависят от этого фактора.

Другие возможности УЗИ состоят в динамической оценке выявленных повреждений (разрыв кисты, забрюшинная гематома).

УЗИ с контрастным усилением является более чувствительным в отношении травм почек по сравнению с обычным УЗИ.

В целом, УЗИ используют для первичной сортировки больных с тупой травмой живота, и на основании его результатов принимают решение о проведении рентгенологического исследования.

Стандартная внутривенная урография

ВВУ в настоящее время не является методом выбора при травме почки,  однако в ряде клиник она является единственной доступной. Наиболее значимыми находками при ВВУ является отсутствие функции почки и экстравазация контраста за пределы органа. Отсутствие функции обычно свидетельствует о серьезной травме почки или повреждении сосудистой ножки (разрыв сосуда или тромбоз). Экстравазация контраста также указывает на серьезный характер травмы с вовлечением капсулы, паренхимы и ЧЛС.

ВВУ обладает высокой (92%) чувствительностью при травмаъ почек. Отсутствие функции почки или экстравазация контраста за пределы органа являются показанием к срочно компьютерной томографии с ангиографией или без в зависимости от обстоятельств.

Интраоперационную внутривенную урографию проводят пациентам с нестабильной гемодинамикой и показаниями к экстренной операции.

Компьютерная томография

КТ используется в качестве "золотого стандарта" для рентгенологического обследования гемодинамически стабильных пациентов. КТ обладает большей чувствительностью по сравнению с УЗИ, ВВУ и ангиографией.

В ретроспективных исследованиях положительный результат исследования составил 96% при КТ, 91% при ВВУ с двойной дозой контраста, 79% при УЗИ.

При КТ наиболее точно определяется место повреждения, лучшая визуализируются нежизнеспособные сегменты почки, забрюшинное пространство и гематомы любой локализации, с одновременных отображением состояния органов брюшной полости и таза. КТ предоставляет точную информацию о глубине разрыва паренхимы, позволяет установить факт наличия и функции контрлатеральной почки.

Большое значение при КТ имеет использование контрастирования. Отсутствие накопления контраста пораженной почкой - ключевой признак повреждения сосудистой ножки (почечной артерии). В случаях, когда этот признак отсутствует, о повреждении сосудистой ножки может свидетельствовать наличие гематомы в почечном синусе.

Повреждение почечной вены до сих пор остается сложной проблемой в независимости от типа рентгенологического исследования. Наличие по результатам КТ большой гематомы по медиальной поверхности почки, смещающей почечные сосуды, позволяет предположить повреждение почечной вены.

Однако при выполнении нативной спиральной КТ повреждение собирательной системы почки может остаться незамеченным.  Большинство тупых травм мечеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента выявляется только при отсроченной КТ (повторное сканирование через 10-15 минут после введения контрастного препарата). 

МРТ, Ангиография, радиоизотопная сцинтиграфия применяются значительно реже.

Ниже преведена таблица диагностический рекомендаций по выбору визуализирующих технологий при подозрении на травму почек.

Хирургическая тактика

Наиболее часто необходимость ревизии почки зависит от решения о выполнении операции по поводу повреждений органов брюшной полости, в том числе проникающих ранениях.

При изолированной травме почек показания к операции возникают редко. Абсолютными показаниями к операции являются жизнеугрожающая нестабильность гемодинамики, вызванная продолжающимся кровотечением из почечных сосудов.

Тактина ведения пациентов с серьезным повреждением почки с нарушением целостности ЧЛС и нежизнеспособности участков паренхимывсе еще носит дискутабельный характер. Данные последних лет свидетельствуют о том, что для большинства серьезных травм почек отсутствует необходимость в хирургическом вмешательстве. Также ряд авторов утверждает, что консервативная тактика применима и при наличии девитализированных участков паренхимы у гемодинамически стабильных пациентов.

Наиболее распространенное оперативное вмешательство - ушивание почки, при невозможности ушивании или нежизнеспособности почки - нефрэктомия.

Повреждение сосудов почки при тупой травме - явление редкое, при травме V степени как правило реконструктивные операции безуспешны и показана нефрэктомия, в других случаях, в том числе при повреждениях сегментарных сосудов приемлима консервативная тактика.

При травмах IV-V степени как правило имеет место наличие серьезной сочетанной патологии и в большинстве случаев по общему объему повреждений выполняется хирургическая, и у таких пациентов частота ревизии почки и нефрэктомии достаточна высока, хотя ретроспективные данные свидетельствуют о возможности применения выжидательной тактики и пациентов при изолированной травме почек.

Отсутствие успеха консервативной терапии является редким (1,1% случаев).

Ниже приведена таблица тактических рекомендаций при травме почек.

 

Ультразвуковая диагностика

Эхограмма: Ушиб почки с небольшой паранефральной гематомой

ОПИСАНИЕ: В области н/полюса почки - гипо/анэхогенное скопление полулунной формы с неровными нечколько нечеткими контурами гомогенной структуры. Контур почки в области скопления ровный, четкий, контур и паренхима без признаков дефекта илокальных структурных изменений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Анэхогенное скопление в области нижнего полюса почки (вероятно небольшая паранефральная гематома).

Похожий случай паранефральной гематомы небольших размеров без выявленных повреждений почки (ушиб почки)

Продольный скан Поперечный скан

Несколько более обширная гематома в области среднего сегмента почки, аналогично предыдущим случаям повреждений капсулы и паренхимы почки не выявлено.

Эхограмма: Ушиб почки с паранефральной гематомой

Гематома может быть расположена частично экстра-, частично интра-паренхимально, такое ее расположение указывает на повреждение почки, возможно повреждение интрапаренхимального сосуда, вероятно повреждение капсулы. При ЦДК в области нечетко визуализируемой интраренальной гематомы - аваскулярный участок.

Разрыв почки как правило достаточно четко дифференцируется, определить его расположение относительно границ коркового и медуллярного слоя часто невозможно, как невозможно и точно определить вовлечение в разрыв собирательной системы.

Еще один случай разрыва паренхимы и капсулы почки с паранефральной гематомой.

 

Видеоклип: Разрыв почки с паранефральной гематомой.

ОПИСАНИЕ: На границе в/3 и ср/3 почки по заднему контуру визуализируется анэхогенный дефект капсулы и паренхимы с неровными четкими контурами глубиной 18 мм, толщиной 3 мм, глубокий его край визуализируется нечетко на границе с почечным синусом, просвет ЧЛС сомкнут.  Паранефрально в области дефекта визуализируется эхогенное слабо гетерогенное скопление размерами 105*80*17 мм - 71 мл.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ-признаки разрыва почки с паранефральной гематомой.

При наличии видимого разрыва, особенно доходящего до границы с почечным синусом в сочетании с эхогенными включениями в собирательной системе почки или в мочевом пузыре (и макрогематурией в клинической симптоматике, если с момента травмы было мочеиспускание) с большой долей достоверности позволяет думать о разрыве через стенку собирательной системы. Сгустки в моче лизируются достаточно быстро (в течение нескольких часов).

Расширенная собирательная система почки со сгустками крови. Мочевой пузырь со сгустками крови.

Следующий пример - серьезная травма правой почки (IV ст по шкале AAST) с множественными разрывами почек, обширной паранефральной гематомой, окружающей почку. Сохранный артериальный и венозный внутрипочечный кровоток и отсутствие признаков гематомы в области ворот почки позволяет исключить повреждение магистральных почечных сосудов.

Видеоклип: Множественные разрывы правой почки с паранефральной гематомой.

ОПИСАНИЕ: По передней и задней поверхности правой почки - множественные анэхогенные дефекты неправильной формы, доходящие до гиперэхогенных структур почечного синуса, почка со всех сторон заключена в анэхогенное ячеистой структуры анэхогенное образование (паранефральная гематома) размерами 130*105*80 мм - 546 мл (объем гематомы за вычетом объема почки - 366 мл). При ЦДК в воротах почки дифференцируются магистральные артерия и вена, сохранена внутрипочечная сосудистая ангиоархитектоника.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ-картина множественных разрывов почки с крупной паранефральной гематомой.

Следующий пример - отрыв сосудистой ножки у ребенка  во время родов с развитием инфаркта почки. В качестве сопутствующей патологии - гематома надпочечника с той же стороны.

В первые сутки больше внимания привлекает гематома надпочечника.

Эхограмма: Гематома левого надпочечника.

ОПИСАНИЕ: В области левого надпочечника визуализируется образование размерами 43*33*43 мм - 28 мл, соответствуюшее его форме, с гипоэхогенными стенками толщиной до 3 мм, анэхогенных содержимым, с небольшим количеством эхогенного компонента и эхогенными перегородками.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Объемное образование в проекции левого надпочечника (вероятно гематома).

Почка изменена слабо - диффузно за счет подчеркнутых гипоэхогенных пирамидок, с нечеткими единичными треугольной формы анэхогенными подкапсульными сигналами (по типу жидкостных скоплений между дольками паренхимы). 

Правая неизмененная почка Левая почка 

При ЦДК - кровоток в левой почке отсутствует. 

Неизмененная ангиоархитектоника правой почки Отсутствие кровотока в левой почке (картируется кровоток в единичном сосуде по контуру надпочечника).

Через неделю - признаки массивного инфаркта паренхимы левой почки. Гематома надпочечника - без значительной динамики.

   

Видеоклип: Инфаркт почки.

ОПИСАНИЕ: В паренхиме левой почки - множественные анэхогенные сообщающиеся включения неправильной формы с неровными но четкими контурами. Видимая паренхима с подчеркнутыми гипоэхогенными пирамидками. При ЦДК магистральные почечные сосуды и интрапаренхимальный кровоток не визуализируются, в воротах почки - единичные мелкие сосуды (вероятно капсулярные).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Структурные изменения левой почки с отсутствием ангиоархитектоники (УЗ-картина не противоречит инфаркту почки).

 

Травмы мочевого пузыря.

Среди абдоминальных повреждений, требующих хирургического лечения, травмы мочевого пузыря составляют 2%. Тупая или проникающая травма возникает в 67-86% случаев, разрывы мочевого пузыря в 14-33%. Автомобильная авария - наиболее распространенная причина травм мочевого пузыря (90%). У 70-97% с повреждением мочевого пузыря, произошедшим вследствие тупой травмы, имеет место перелом костей таза.

Также нередки ятрогенные повреждения мочевого пузыря. Большая часть повреждениц происходит во время акушерских и гинекологических операций -(52-61%, в 0,3-8,3% случаев среди всех таких операций), урологических (12-39%), общехирургических (9-26%) вмешательств. ТУР по поводу опухолей мочевого пузыря в 1% случаев сопровождается повреждением мочевого пузыря, ТУР предстательной железы ассоциирована с низким риском повреждения мочевого пузыря.

Различают экстраперитонеальный (с выделением мочи в паравезикальное пространство) и интраперитонеальный (с выделением мочи в брюшную полость) разрывы мочевого пузыря.  

Основными клиническими симптомами повреждения мочевого пузыря после травмы  является гематурия, а также наличие боли в области мочевого пузыря и нарушений мочеиспускания. 

Основными диагностическими методами выявления повреждения мочевого пузыря являются рентгеновская цистоуретрография (ретроградное введение контраста через катетер с выполнением снимков при наполненном до эффективного объема - 350 мл дл взрослого человека - мочевом пузыре, во время и после мочеиспускания) и цистоскопия (эндоскопическое исследование). Цистоскопия применяется как контроль повреждения мочевого пузыря интраоперационно при гинекологических операциях.

Ультразвуковое исследование не является рутинным методом в диагностике повреждений мочевого пузыря. Обнаружение свободной жидкости в брюшной полости или отсутствие визуализации мочевого пузыря после введения жидкости через уретральный катетер с большой долей достоверности свидетельствует о повреждении мочевого пузыря. Тем не менее практически никогда результаты УЗИ не являются решающими при диагностике повреждений мочевого пузыря.

 _

Оставте комментарий

Наверх